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脑梗死的病因分型与治疗

一、概述

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧，进而引发的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，是成年人致残和死亡的主要原因之一。在我国，急性缺血性卒中占新发卒中的69.6%~72.8%，严重影响患者的生存质量并给社会带来沉重负担。

脑梗死的病因复杂多样，临床治疗强调分型、分期和个体化。准确识别病因分型对于制定治疗方案、评估预后以及预防复发具有重要意义。目前国际上广泛采用的TOAST分型系统根据病因将脑梗死分为五大类型，为临床诊疗提供了系统性的指导框架。

二、病因分型

一、TOAST分型标准

TOAST（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）分型系统是目前临床应用最广泛的缺血性卒中病因分型方法，该分型基于临床特征、脑影像学检查（CT/MRI）、血管影像学检查（CTA/MRA、经颅多普勒超声、数字减影血管造影DSA）、心脏影像学检查以及实验室检查，将缺血性卒中分为五个亚型。

（一）大动脉粥样硬化型

大动脉粥样硬化型约占脑梗死病例的15%~40%，是临床最常见的类型之一。其发病机制主要包括动脉粥样硬化基础上的血栓形成、动脉-动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉以及血流动力学损害。

1.诊断标准

血管影像学检查证实与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内外大动脉狭窄超过50%或闭塞，或存在大动脉狭窄大于50%或闭塞的间接证据。责任血管主要涉及颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉等直径大于500μm的动脉。

2.临床特征

中老年人群高发，常伴有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等多种动脉粥样硬化危险因素。发病前可能有短暂性脑缺血发作病史，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要表现为局灶性神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分患者可伴有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。

3.影像学表现

CTA、MRA或DSA可明确显示颅内外大动脉的狭窄或闭塞。高分辨率MRI血管壁成像可评估斑块成分，斑块内出血、薄或破裂的纤维帽、大的脂质核心或坏死核心等特征与脑血管事件风险增加相关。

（二）心源性栓塞型

心源性栓塞型约占脑梗死病例的20%~30%，其特点是起病迅速，病情进展快，易出现大面积脑梗死和出血转化。

1.诊断标准

必须存在至少一个高危心源性栓塞源。患者多存在一种或多种心源性卒中的危险因素，临床和神经影像学表现支持栓塞性机制，如多血管支配区或多系统栓塞、单次卒中同时累及前后循环、缺乏与之对应的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄证据等。

2.高危心源性栓塞源

主要包括：心房颤动或心房扑动、急性心肌梗死（4周）、机械瓣膜置换、左心房或左心室血栓、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤、病态窦房结综合征等。

3.中危心源性栓塞源

卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣狭窄或钙化、左心室非血栓性附壁血栓、射血分数降低的充血性心力衰竭等。仅当卒中患者存在中危心源性栓塞源，且排除其他可能病因时，可考虑为可能的心源性栓塞。

4.临床特征

发病突然，症状在数秒或数分钟内达高峰。多数患者发病时有不同程度的意识障碍，颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时可因严重脑水肿导致颅内压增高，短时间内出现昏迷。癫痫发作较常见。梗死灶往往面积较大，易发生出血性梗死。患者可同时伴有其他脏器栓塞表现或心脏疾病的相关症状和体征。

（三）小动脉闭塞型

小动脉闭塞型约占脑梗死病例的20%~25%，主要与高血压等危险因素导致的小穿通动脉病变有关。

1.诊断标准

临床表现为腔隙综合征，脑影像学检查显示与临床表现相符的、直径小于1.5cm的深部脑梗死灶，且无大动脉粥样硬化性证据或潜在心源性栓塞源。主要累及大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，常见于基底节区、内囊、丘脑、脑桥等部位。

2.发病机制

长期高血压等危险因素作用下，小动脉血管壁发生脂质透明变性、纤维素样坏死等病变，导致管腔狭窄、闭塞，进而引起供血区脑组织缺血坏死。

3.临床综合征

常见的腔隙综合征包括：纯运动性轻偏瘫（约占60%）、构音障碍-手笨拙综合征（约占20%）、纯感觉性卒中（约占10%）、共济失调性轻偏瘫等。患者多急性起病，症状相对较轻，意识清楚，预后相对较好，但易反复发作。

4.影像学特征

CT或MRI显示深部小梗死灶，直径一般小于1.5cm。MRI对病灶的检出优于CT，特别是DWI序列可在发病后早期清晰显示急性期小梗死灶。此外，脑白质疏松、微出血等小血管病变的影像学表现也有助于诊断。

（四）其他明确病因型

其他明确病因型约占脑梗死病例的5%~10%，指除上述三种常见类型外，由其他明确病因导致的