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创伤性颅内出血的诊断与治疗

一、概述

创伤性颅内出血是指颅脑损伤导致的颅内血管破裂引起的出血，是颅脑创伤最常见的病理类型之一，约占全部颅脑创伤的30%～40%。创伤性颅内出血病情凶险、进展迅速，急性期死亡率高达25%～30%，幸存者常遗留不同程度的神经功能缺损。本病多发生于车祸、高处坠落、重物砸伤等暴力作用，根据出血部位不同可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血等。创伤性颅内出血的出血机制包括血管直接撕裂、颅内压骤升导致血管破裂、凝血功能障碍等。临床表现以意识障碍、头痛、呕吐、局灶性神经功能缺损为主。头颅CT是诊断创伤性颅内出血的首选方法，可快速明确出血部位、出血量、占位效应等。治疗包括内科保守治疗与外科手术治疗，早期诊断、及时处理是降低死亡率、改善预后的关键。

二、分类与解剖特点

（一）硬膜外血肿

硬膜外血肿是指出血积聚于颅骨内板与硬脑膜之间的潜在间隙，约占全部创伤性颅内出血的10%～15%。多见于青少年，男性多于女性。最常见出血来源是脑膜中动脉撕裂（约占70%），其次为板障静脉、静脉窦撕裂、脑膜前动脉撕裂等。血肿多位于颞部、颞顶部，其次为额部、顶部。硬膜外血肿典型影像学表现为双凸透镜形高密度影，边界清晰，不跨越颅缝，可跨越中线。硬膜外血肿常有中间清醒期，即伤后短暂昏迷后意识好转，随后因血肿增大再次昏迷，这是硬膜外血肿的临床特征。硬膜外血肿病情进展迅速，若不及时手术清除血肿，可迅速形成脑疝，危及生命。

（二）硬膜下血肿

硬膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的潜在间隙，约占全部创伤性颅内出血的30%～40%。多见于老年人、酗酒者、颅脑创伤反复者。出血来源多为桥静脉撕裂（约占80%），其次为皮质小动脉、脑表面小静脉撕裂。血肿多位于大脑凸面，可双侧同时存在。根据发病时间可分为急性硬膜下血肿（发病3天内）、亚急性硬膜下血肿（发病4～21天）、慢性硬膜下血肿（发病21天以上）。急性硬膜下血肿影像学表现为新月形高密度影，常合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血；亚急性硬膜下血肿影像学表现为等密度或略高密度影，可呈等密度血肿，易漏诊，需增强扫描；慢性硬膜下血肿影像学表现为新月形低密度或混杂密度影，常合并脑萎缩。硬膜下血肿病情较重，合并脑挫裂伤者死亡率较高，可高达50%～60%。

（三）脑内血肿

脑内血肿是指出血积聚于脑实质内，约占全部创伤性颅内出血的15%～25%。多见于额叶、颞叶脑挫裂伤处，也可发生于脑深部（如基底节区、丘脑、脑干）。出血来源多为脑组织挫裂伤导致皮质小动脉、静脉破裂，其次为穿支动脉破裂。脑内血肿多合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。影像学表现为脑实质内圆形或类圆形高密度影，周围可伴有低密度水肿带。脑内血肿可破入脑室，形成脑室内出血，导致急性脑积水。脑内血肿病情较重，死亡率可达30%～40%。

（四）脑室内出血

脑室内出血是指出血直接进入脑室系统，约占全部创伤性颅内出血的5%～10%。出血来源多为脉络丛血管撕裂、脑内血肿破入脑室、脑干出血破入第四脑室等。脑室内出血可导致急性梗阻性脑积水，颅内压急剧增高，病情极其凶险，死亡率高达40%～50%。影像学表现为脑室内高密度影，可表现为铸型血肿，脑室扩张。脑室内出血可引起脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，应急诊行脑室外引流。

（五）多发性颅内血肿

多发性颅内血肿是指颅内存在2个或以上血肿，约占全部创伤性颅内出血的10%～15%。多见于严重颅脑创伤，如车祸、高处坠落等暴力作用。多发性颅内血肿病情极重，死亡率高达50%～70%。影像学可见多个血肿影像，可位于同一解剖部位（如双侧硬膜下血肿）或不同解剖部位（如硬膜外血肿合并脑内血肿）。多发性颅内血肿治疗难度大，预后较差。

三、病因与发病机制

（一）直接暴力

1.加速性损伤

颅脑受到外力打击时，颅骨在暴力作用下加速运动，脑组织因惯性相对滞后，导致颅内血管受牵拉、撕裂，引起出血。加速性损伤多见于头部受到重物砸伤、拳击伤等。

2.减速性损伤

颅脑在运动状态下突然受到阻碍，颅骨运动停止，脑组织因惯性继续运动，撞击颅骨内板，导致血管撕裂，引起出血。减速性损伤多见于车祸、高处坠落、跌倒等，是最常见的颅脑创伤类型。

3.挤压性损伤

颅骨两侧同时受到挤压，颅骨变形，颅内血管受挤压、撕裂，引起出血。挤压性损伤多见于头部被车门、机器等挤压。

（二）间接暴力

1.挥鞭样损伤

躯干突然加速或减速，头颈部因惯性发生过度伸展、屈曲，导致颅内血管受到牵拉、撕裂，引起出血。挥鞭样损伤多见于车祸追尾。

2.对冲伤

头部受到暴力打击后，脑组织在颅骨内移动，撞击暴力作用点对侧颅骨内板，导致对冲部位脑组织挫裂伤、血管撕裂，引起出血。对冲伤常见于跌倒、坠落，如枕部着地可导致额叶、颞叶对冲伤。

（三）旋转暴力

颅脑受到旋转暴力作用，脑组织在颅骨内发生旋转运动，桥