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脑出血的诊断与手术治疗

一、概述

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的10%～15%，但死亡率却高达30%～40%，是卒中类型中致死致残率最高的一种。脑出血最常见的病因为高血压性脑出血，约占全部脑出血的60%～70%，好发于基底节区、丘脑、脑叶、小脑及脑干等部位。脑出血发病急骤，病情进展迅速，常在数分钟至数小时内达高峰，表现为突发头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍等。由于脑出血病情凶险，早期诊断与规范治疗至关重要。手术治疗是脑出血治疗的重要手段，包括开颅血肿清除术、微创手术等多种方式。近年来，随着神经影像技术、微创手术技术及术中监测技术的发展，脑出血的手术治疗效果逐步改善，患者预后有望进一步提高。

二、病因与病理生理

（一）常见病因

1.高血压性脑出血

高血压性脑出血是最常见的脑出血类型，约占60%～70%。长期高血压导致脑小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，血管壁弹性下降，在血压骤升时破裂出血。高血压性脑出血多发生于基底节区（壳核、丘脑），其次为脑叶、小脑、脑干。患者多有长期高血压病史，发病时血压常明显升高。

2.脑淀粉样血管病

脑淀粉样血管病（CAA）是老年人自发性脑叶出血的常见原因。CAA是由于β-淀粉样蛋白沉积在皮层及软脑膜中小血管壁，导致血管壁脆性增加，易于破裂。CAA相关脑出血多发生于顶叶、额叶、颞叶等脑叶部位，常为多灶性、复发性的特点。患者多无高血压病史或血压控制良好。

3.动静脉畸形

脑动静脉畸形（AVM）是先天性血管发育异常，由异常缠结的动脉与静脉直接沟通形成，缺乏毛细血管床。AVM可发生于脑内任何部位，以额叶、颞叶、顶叶多见。AVM破裂出血是青年人脑出血的重要原因之一，约占全部脑出血的5%～10%。AVM出血可表现为脑实质出血、脑室内出血或蛛网膜下腔出血。

4.动脉瘤破裂

颅内动脉瘤破裂多引起蛛网膜下腔出血，但也可导致脑实质出血，尤其是位于大脑中动脉分叉部的动脉瘤破裂，可破入颞叶形成脑内血肿。动脉瘤相关脑出血约占全部脑出血的5%。

5.脑肿瘤出血

脑肿瘤，尤其是原发性脑肿瘤（如胶质母细胞瘤、转移瘤）出血可引起脑内血肿。肿瘤相关脑出血约占全部脑出血的1%～2%。肿瘤出血可呈急性发作，也可为慢性渗血。

6.凝血功能障碍

凝血功能障碍性疾病（如血友病、血小板减少症）、抗凝或抗血小板药物使用、肝病等可导致自发性脑出血。抗凝相关脑出血近年来随着房颤患者抗凝治疗的普及而逐渐增多，需要引起重视。

7.其他原因

包括Moyamoya病、静脉窦血栓形成、血管炎、药物滥用（如可卡因、安非他命）等。

（二）出血部位与特点

1.基底节区出血

基底节区是高血压性脑出血最常见部位，约占全部脑出血的50%～60%。根据出血部位可分为壳核出血、尾状核头出血、苍白球出血等，其中壳核出血最多见。壳核出血常累及内囊，表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征）。出血量大时可破入脑室，引起脑积水、脑疝，危及生命。

2.丘脑出血

丘脑出血约占全部脑出血的10%～15%。丘脑位于内囊内侧，毗邻第三脑室，出血易破入脑室。丘脑出血表现为对侧偏身感觉障碍、丘脑痛、眼球运动障碍（如上视不能）、意识障碍等。丘脑出血破入脑室时可引起急性脑积水。

3.脑叶出血

脑叶出血约占全部脑出血的10%～20%，多见于CAA患者或动静脉畸形出血。脑叶出血可累及额叶、颞叶、顶叶、枕叶，表现因部位而异。额叶出血可表现为精神症状、对侧偏瘫、失语；颞叶出血可表现为感觉性失语、视野缺损、精神症状；顶叶出血可表现为对侧偏身感觉障碍、失用、失认；枕叶出血可表现为对侧偏盲。脑叶出血破入脑室者相对较少。

4.小脑出血

小脑出血约占全部脑出血的5%～10%。小脑出血多位于小脑半球或小脑蚓部，主要表现为眩晕、恶心呕吐、共济失调、眼球震颤、肢体肌张力降低等。小脑出血易压迫脑干，导致脑干受压症状，如意识障碍、呼吸节律改变等。小脑出血还可破入第四脑室，引起急性梗阻性脑积水，病情凶险。

5.脑干出血

脑干出血约占全部脑出血的5%～10%，以脑桥出血最常见。脑干出血起病急骤，病情极其凶险，死亡率极高。脑桥出血表现为深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫、高热、呼吸节律异常等。中脑出血可表现为意识障碍、动眼神经麻痹、肢体瘫痪。延髓出血可表现为吞咽困难、构音障碍、呼吸循环衰竭。脑干出血由于位置深在，手术难度大，风险极高。

6.脑室出血

脑室出血可分为原发性与继发性。原发性脑室出血是指出血直接起源于脑室系统内脉络丛血管或室管膜下血管，较为少见。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室系统，较为常见，尤其是丘脑、基底节区、小脑出血易破入脑室。脑室出血可导致急性梗阻性或交通性脑积水，引起颅内压急剧增高，加重病情。

（三）病理生理改变

脑出血后病理生理变化主要包括原发性损伤与继发性损伤两个方面