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2026年外科临床药师工作计划模版

一、临床药学服务深化与精准化推进

（一）多维度参与外科临床诊疗全程

1.日常查房与重点患者跟踪：保持每周5天参与外科各病区（普外、骨科、胸外、神外、甲乳外科）晨间交班及床旁查房，每日固定1.5小时跟随主刀医师、管床医师参与围手术期患者讨论。重点跟踪对象包括：①围手术期≤72小时患者（关注预防用抗菌药物时机、疗程，麻醉相关辅助用药如肌松药拮抗药、镇痛药物衔接）；②多药联用（≥5种）患者（重点分析药物相互作用，如骨科患者抗凝药与非甾体抗炎药联用的出血风险）；③肝肾功能不全或合并糖尿病、心脑血管疾病的老年患者（调整万古霉素、替加环素等治疗窗窄药物的剂量，监测华法林INR值与抗血小板药物的协同效应）；④使用特殊级抗菌药物、高警示药品（如化疗药、静脉用胰岛素）的患者（核查用药指征，监督溶媒选择、滴注速度）。每日记录《临床药师查房日志》，对需持续跟踪的患者建立电子档案，设置用药风险预警提醒（如术后第3天需评估抗菌药物降阶梯时机）。

2.围手术期用药全流程干预：针对Ⅰ-Ⅲ类切口手术，制定《外科围手术期药学干预路径表》。术前1-3天完成：①预防用抗菌药物选择（如结直肠手术核查肠道准备与头孢类+甲硝唑的配伍合理性）；②抗血栓药物管理（评估利伐沙班、低分子肝素的停药/桥接时机，如骨科关节置换术患者术前12小时停用低分子肝素）；③基础疾病用药调整（如神外手术患者控制苯妥英钠血药浓度在10-20μg/mL，避免术中癫痫风险）。术中关注：麻醉辅助用药的配伍（如丙泊酚与脂溶性维生素注射液的序贯输注间隔）、急救药品备存（去甲肾上腺素、胺碘酮的浓度与效期）。术后24-72小时重点：①抗菌药物疗程管理（Ⅰ类切口≤24小时，Ⅱ类切口≤48小时）；②镇痛方案优化（评估阿片类药物剂量滴定，预防芬太尼透皮贴剂用于发热患者的过量风险）；③静脉转口服的时机（如头孢呋辛钠术后24小时转为头孢呋辛酯的生物利用度换算）。每月统计干预病例数，目标围手术期抗菌药物合理使用率≥95%，高警示药品错误干预率≥90%。

（二）处方与医嘱审核提质增效

1.智能审核系统与人工复核结合：依托医院HIS系统，设置外科专科审核规则（如骨科术后预防VTE的利伐沙班剂量应为10mgqd，而非20mg；普外肝胆手术患者避免头孢曲松与含钙注射液同路输注）。每日上午9-11点集中审核当日新医嘱，重点关注：①超说明书用药（需核查《超说明书用药专家共识》，如替加环素用于复杂性腹腔感染的剂量调整）；②溶媒选择（两性霉素B需用5%葡萄糖，避免0.9%氯化钠导致沉淀）；③给药频次（左氧氟沙星0.5g需qd给药，而非bid）。对系统拦截的预警医嘱，20分钟内完成人工复核，需与医师沟通的通过临床沟通单（纸质+电子双轨）反馈，记录沟通时间、医师回复意见及最终调整结果。每月统计审核量（目标≥1200条/月），不合理医嘱纠正率≥85%。

2.出院带药专项审核：针对外科出院患者（尤其老年、肿瘤、慢性病合并手术患者），建立《出院带药核对表》，重点核对：①药物与诊断的匹配性（如甲状腺术后患者左甲状腺素钠的剂量是否根据TSH调整）；②用药指导的完整性（如华法林需标注每日固定时间服用、避免食用大量绿叶蔬菜）；③药物储存条件（生物制剂如利妥昔单抗需2-8℃冷藏）。对带药≥6种的患者，主动联系管床护士共同完成患者宣教，发放《外科出院用药指导卡》（含药物名称、用法、常见不良反应及应急处理），并通过医院药学公众号推送电子版。每季度分析出院带药不合理问题（如重复用药、疗程过长），形成改进报告提交医务科。

二、药学监护与个体化用药实践

（一）专科化药学监护模板建立

1.按病种制定监护方案：针对外科常见疾病（如结直肠癌根治术、全髋关节置换术、肺癌根治术、脑出血开颅术），联合外科、检验、临床药理等科室制定《单病种药学监护模板》。以结直肠癌根治术为例，监护要点包括：①围手术期：预防用头孢西丁的给药时间（切皮前0.5-1小时）、奥沙利铂的神经毒性预防（避免冷刺激）；②术后化疗期：卡培他滨的手足综合征监测（每周评估皮肤分级）、伊立替康的迟发性腹泻预防（洛哌丁胺的使用时机）；③靶向治疗期：贝伐珠单抗的高血压监测（每日测量BP）、出血风险评估（粪便隐血试验频次）。模板中明确监测指标（如血药浓度、肝肾功能）的检测时间点、异常值的处理流程（如万古霉素谷浓度＞20μg/mL时需停药并血液科会诊）。

2.特殊人群精准监护：①老年患者（≥75岁）：建立药动学参数数据库，对经肾排泄药物（如头孢哌酮舒巴坦）根据Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率调整剂量，对经肝代谢药物（如地西泮）关注肝功能Child-Pugh分级；②儿童患者（＜14岁）：核查体重/体表面积给药（如依托泊苷需按体表面积0.1-0.15g/m2计算）