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高血脂防治日间照料服务知晓率调查问卷

一、个人基本信息（请在符合选项前打“√”，无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的居住方式：

□独居□与配偶同住□与子女同住□与其他亲属同住□入住养老机构

5.您的医疗费用支付方式：

□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□其他（请注明：__________）

6.您或家人是否被诊断为高血脂（高胆固醇血症、高甘油三酯血症等）？

□是（患病时长：□1年□1-3年□3-5年□5年以上）

□否

二、高血脂基础认知调查（请根据实际情况选择，部分问题为多选）

7.您认为“高血脂”是指：（可多选）

□血液中胆固醇水平过高

□血液中甘油三酯水平过高

□血液中低密度脂蛋白（“坏胆固醇”）水平过高

□血液中高密度脂蛋白（“好胆固醇”）水平过低

□不清楚

8.您是否知道高血脂可能引发以下哪些疾病？（可多选）

□动脉粥样硬化□冠心病□脑梗死□脂肪肝□胰腺炎□无直接危害□不清楚

9.您认为高血脂的典型症状是：（可多选）

□头晕、头痛□胸闷、胸痛□皮肤黄色瘤（眼睑/关节处）□无明显症状□不清楚

10.您认为以下哪些是高血脂的危险因素？（可多选）

□长期高油高盐饮食□缺乏运动□吸烟/饮酒□肥胖（BMI≥28）□家族遗传□年龄增长（≥45岁男性/≥50岁女性）□不清楚

11.您是否了解高血脂的干预方式？（可多选）

□调整饮食（如低脂、高纤维饮食）

□规律运动（如每周150分钟中等强度运动）

□药物治疗（如他汀类药物）

□定期监测血脂指标（如每3-6个月检测）

□不清楚

12.您认为“高血脂患者是否需要终身管理”？

□是（需长期调整生活方式或用药）

□否（指标正常后可停止干预）

□不清楚

三、高血脂防治日间照料服务知晓情况调查（“日间照料服务”指：由专业机构在白天为社区居民提供的短期集中照护服务，包含健康监测、康复指导、生活照料等内容）

13.您是否听说过“高血脂防治相关的日间照料服务”？

□听说过□未听说过（跳至第18题）

14.您通过以下哪些渠道了解该服务？（可多选）

□社区卫生服务中心宣传（如讲座、海报）

□医院医生推荐

□亲友/邻居告知

□社交媒体（微信公众号、短视频平台等）

□社区居委会通知

□其他（请注明：__________）

15.您是否了解以下服务内容属于“高血脂防治日间照料服务”？（可多选，勾选“了解”或“不了解”）

|服务内容|了解|不了解|

|-||--|

|血脂、血压等基础指标的每日监测|□|□|

|个性化饮食指导（如低胆固醇食谱制定）|□|□|

|运动康复干预（如八段锦、快走等适老化运动指导）|□|□|

|用药提醒与指导（如他汀类药物服用时间、副作用监测）|□|□|

|健康知识讲座（如高血脂与心脑血管疾病的关联）|□|□|

|心理疏导（如长期患病导致的焦虑情绪干预）|□|□|

|其他（请注明：__________）|□|□|

16.您认为该服务的提供主体可能是：（可多选）

□社区卫生服务中心□民办养老机构□街道综合为老服务中心□医院下设社区站点□不清楚

17.您所在社区是否已开展此类服务？

□是（服务开展时长：□1年□1-3年□3年以上）

□否□不清楚

18.若未听说过此类服务，您认为可能的原因是：（可多选，仅针对第13题选“未听说过”者）

□社区未宣传□亲友中无人提及□平时不关注此类信息□认为与自己无关□其他（请注明：__________）

四、服务需求与参与意愿调查

19.若社区提供“高血脂防治日间照料服务”，您是否愿意参与？

□非常愿意□愿意□不确定□不愿意□非常不愿意

20.若选择“不愿意/非常不愿意”，主要原因是：（可多选，仅针对第19题选“不愿意/非常不愿意”者）

□担心费用过高□认为服务效果