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急性阑尾炎腹腔镜切除术指南

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，腹腔镜阑尾切除术（LaparoscopicAppendectomy,LA）因其创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，已成为急性阑尾炎的首选手术方式。以下从术前评估、手术操作、术后管理及并发症处理等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供详细指导。

一、术前评估与准备

（一）病史采集与体格检查

需重点关注腹痛特征：典型表现为转移性右下腹痛（约70%-80%患者），初始多为上腹部或脐周隐痛，数小时（6-12小时）后转移并固定于右下腹。非典型病例需警惕：高位阑尾（肝下区）表现为右上腹痛，盆腔位阑尾可刺激直肠或膀胱，出现里急后重或尿频；老年患者痛觉减退，可能仅表现为腹胀或模糊腹痛。

体格检查需系统完成：①右下腹压痛（麦氏点最常见），化脓性阑尾炎可出现反跳痛、肌紧张；②结肠充气试验（Rovsing征）：加压左下腹引起右下腹疼痛，提示阑尾炎症；③腰大肌试验（Psoas征）：患者左侧卧位，右下肢后伸诱发腹痛，提示阑尾位于腰大肌前方（盲肠后位）；④闭孔内肌试验（Obturator征）：右髋屈曲内旋引发疼痛，提示阑尾靠近闭孔内肌（盆腔位）。

（二）辅助检查

1.实验室检查：血常规可见白细胞计数升高（通常10×10?/L-20×10?/L），中性粒细胞比例增高；C反应蛋白（CRP）升高（＞10mg/L）提示炎症活动；降钙素原（PCT）显著升高需警惕重症感染或穿孔。

2.影像学检查：超声为首选筛查手段，可显示阑尾增粗（直径＞6mm）、壁增厚、周围积液；诊断不明确时推荐全腹增强CT（敏感度94%-98%），能清晰显示阑尾肿胀、周围脂肪间隙模糊、脓肿形成等，同时排除肠套叠、憩室炎、妇科疾病（如卵巢囊肿扭转）等鉴别诊断。

（三）手术指征与禁忌证

绝对指征：急性化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎；急性单纯性阑尾炎经保守治疗无效；儿童、妊娠期（尤其中晚期）阑尾炎因病情进展快，推荐早期手术。

相对禁忌证：严重心肺功能不全（无法耐受气腹）、凝血功能障碍未纠正（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L）、腹腔广泛粘连（如多次腹部手术史）；感染性休克需快速控制感染时，可考虑开腹手术。

（四）术前准备

1.禁食禁饮：术前6-8小时禁食固体食物，2小时禁饮清液，预防麻醉误吸。

2.肠道准备：无需常规清洁灌肠，仅在怀疑阑尾穿孔合并粪石梗阻时，可予开塞露纳肛辅助排便。

3.抗生素应用：遵循“围手术期预防用抗生素”原则，选择覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的方案（如头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g），需在切皮前30分钟内静脉输注，若手术时间＞3小时，术中追加1次剂量。

4.麻醉与体位：全身麻醉（气管插管）为主，气腹压力设置12-15mmHg（肥胖或CO?潴留患者降至10-12mmHg）；患者取仰卧位，头低脚高15-20°（Trendelenburg位），右侧抬高10-15°，使肠管向左上腹移位，暴露右下腹。

二、腹腔镜阑尾切除手术操作要点

（一）穿刺孔建立

三孔法为标准术式：①脐部（或脐上）10mm主操作孔（观察孔），用于置入30°腹腔镜；②左下腹（脐与左髂前上棘连线中1/3）5mm辅助孔（主操作孔）；③右下腹（麦氏点稍上方）5mm辅助孔（副操作孔）。特殊情况调整：肥胖患者可将观察孔上移至脐上2cm；盆腔位阑尾可在耻骨联合上2cm增加1个5mm孔；既往脐部手术史者，采用开放法（Hasson技术）建立气腹，避免损伤肠管。

（二）腹腔探查与阑尾定位

进镜后全面探查腹腔：观察积液性质（脓性、血性、胆汁样）、盲肠位置（是否移动盲肠）、阑尾与周围组织关系（是否被大网膜包裹）。阑尾常见位置：回肠前位（28%）、盆位（26%）、盲肠后位（24%）、回肠后位（8%）、盲肠下位（6%）、肝下位（1%）。盲肠后位阑尾需分离侧腹膜（Toldt筋膜），将盲肠向内上方翻起暴露；包裹性阑尾炎需用超声刀或分离钳钝性分离粘连，避免暴力撕扯导致肠管损伤。

（三）阑尾系膜处理

确认阑尾后，提起阑尾尖端，沿系膜无血管区剪开，逐步离断系膜。关键操作：①使用超声刀（输出功率40-50W）凝固切割系膜，遇直径＞2mm血管（阑尾动脉）时，先以双极电凝钳夹闭20秒（确保血管闭合），再离断；②或用Hem-o-lok生物夹（近心端2枚、远心端1枚）夹闭系膜血管，避免钛夹脱落出血。

（四）阑尾根部处理

距盲肠0.5-1.0cm处钳夹阑尾，确认无肠管误夹后处理根部：①夹闭法：用Hem-o-lok夹（近端2枚、远端1枚）夹闭阑尾，两夹间距＞3mm，在远端夹外侧离断阑尾；②圈套器法：适用于阑尾较细（直径＜10mm），用可吸收线（2-0薇乔）双重套扎根部，距套扎线0.5