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急性前列腺炎诊疗指南

急性细菌性前列腺炎（AcuteBacterialProstatitis,ABP）是由病原体感染引起的前列腺急性炎症反应，属于泌尿外科常见急症之一。其病理特征为前列腺组织充血、水肿，中性粒细胞浸润，严重时可形成局部脓肿。本病好发于20-50岁性活跃期男性，但免疫功能低下者（如糖尿病、HIV感染者）及老年男性亦可发病。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后管理等方面进行系统阐述。

一、病因与发病机制

病原体分布：90%以上病例由革兰阴性杆菌引起，其中大肠埃希菌占比高达70%-80%，其次为变形杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等。革兰阳性球菌（如肠球菌、葡萄球菌）约占10%-15%，多与尿道操作或混合感染相关。性传播疾病（STD）相关病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲支原体）占比约5%-10%，常见于有高危性行为史的年轻男性。

感染途径：

1.尿道逆行感染：为最主要途径。正常尿道远端存在条件致病菌，当尿道黏膜屏障受损（如导尿、膀胱镜检查、经尿道手术）或排尿功能异常（如良性前列腺增生导致尿潴留）时，细菌可沿前列腺导管逆行进人腺泡。

2.血行播散：身体其他部位感染灶（如皮肤疖肿、呼吸道感染）的细菌通过血液循环到达前列腺，多见于免疫力低下患者。

3.淋巴系统扩散：直肠、下尿路的淋巴管网与前列腺淋巴系统交通，邻近器官感染（如直肠炎、膀胱炎）可通过淋巴途径波及前列腺。

易感因素：包括尿道器械操作史（近4周内导尿、膀胱镜检查）、性传播疾病史、良性前列腺增生（BPH）、糖尿病、长期使用免疫抑制剂、HIV感染、久坐或骑行导致会阴部压迫等。

二、临床表现

全身症状：起病急骤，多以高热（体温≥38.5℃）、寒战为首发表现，可伴乏力、食欲减退、肌肉酸痛等全身中毒症状。部分患者因感染性休克出现血压下降、意识模糊（多见于老年或免疫缺陷者）。

局部症状：

-尿路刺激症状：显著尿频（白天排尿≥8次）、尿急（难以延迟排尿）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），部分患者出现终末血尿或尿道脓性分泌物（尤其淋病奈瑟菌感染时）。

-梗阻症状：前列腺充血水肿压迫尿道，可引起排尿等待、尿线变细、尿滴沥，严重者出现急性尿潴留（不能自主排尿，膀胱充盈）。

-疼痛症状：会阴部、耻骨上区或腰骶部胀痛，可放射至腹股沟、睾丸或大腿内侧。直肠刺激症状（里急后重、排便痛）常见，因前列腺与直肠相邻，炎症刺激直肠壁所致。

体格检查：

-生命体征：体温升高（38.5-40℃），心率增快（≥100次/分）。

-直肠指检（DRE）：需轻柔操作（避免用力按摩诱发菌血症），可触及前列腺肿胀增大（正常前列腺约栗子大小，横径4cm，纵径3cm，前后径2cm），质地坚韧，表面光滑，压痛明显（患者常因疼痛拒绝深压），局部温度升高（与周围组织对比）。若触及波动感，提示前列腺脓肿形成。

-其他：部分患者可伴附睾肿大压痛（合并急性附睾炎），或耻骨上区膀胱区膨隆（尿潴留）。

三、诊断标准

临床诊断：依据典型临床表现（急性起病的发热、尿路刺激征、会阴部疼痛）结合直肠指检前列腺压痛肿大，可初步诊断。需排除以下疾病：

-急性肾盂肾炎：以腰痛、肾区叩击痛为主，尿路刺激症状较轻，尿中可见白细胞管型。

-急性膀胱炎：无发热（或低热），无会阴部疼痛，前列腺指检正常。

-前列腺脓肿：需与前列腺癌鉴别（后者DRE质地硬、表面不规则，PSA显著升高），超声或CT可见液性暗区。

-急性附睾炎：以附睾肿痛为主，前列腺指检无明显异常。

实验室检查：

1.血常规：白细胞计数升高（＞10×10?/L），中性粒细胞比例＞70%，核左移（可见杆状核粒细胞）；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL（提示细菌感染严重程度）。

2.尿常规：白细胞（WBC）≥5个/HP（高倍视野），可见脓细胞（破坏的白细胞）、红细胞（RBC）；尿沉渣镜检细菌阳性（革兰染色可见阴性杆菌或阳性球菌）。

3.尿培养+药敏：中段尿培养（清洁外阴后留取）阳性率＞80%，需在使用抗生素前完成。菌落计数≥10?CFU/mL可确诊尿路感染，前列腺特异性培养（经尿道拭子或前列腺按摩后尿培养）因急性期禁忌按摩，临床较少开展。

4.血培养：高热时（体温上升期）抽血培养，阳性率约20%-30%，有助于明确菌血症及指导重症患者治疗。

影像学检查：

-经直肠超声（TRUS）：首选检查，可显示前列腺增大（前后径＞2.5cm）、内部回声不均（弥漫性低回声区），脓肿形成时可见边界不清的液性暗区（直径＞1cm）。

-CT/MRI：TRUS无法明确或怀疑脓肿时选用，MRI对软组织分辨率更高，可显示前列腺炎症范围及与周围组织