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急性心肌梗死二级预防指南

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，二级预防旨在通过综合干预降低再发心血管事件（如再次心肌梗死、脑卒中、心源性死亡）风险，改善长期预后。其核心在于多维度、个体化管理，涵盖生活方式干预、规范药物治疗、危险因素控制、定期随访及特殊人群处理等关键环节。

一、生活方式干预：基础与核心

生活方式调整是二级预防的基石，需贯穿疾病全程，重点包括饮食、运动、戒烟限酒及心理管理四方面。

1.饮食管理

遵循“均衡、低脂、高纤维、限盐糖”原则，推荐地中海饮食模式（以橄榄油、全谷物、新鲜蔬果、鱼类为主，适量坚果，限制红肉及加工食品）。具体需注意：

-脂肪摄入：总脂肪占比≤30%每日能量，饱和脂肪酸＜7%，反式脂肪酸＜1%；优先选择单不饱和脂肪酸（如橄榄油、牛油果）及多不饱和脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽），限制动物内脏、肥肉、油炸食品。

-膳食纤维：每日摄入25-30g（如燕麦、糙米、豆类、西兰花），可降低LDL-C并改善肠道代谢。

-钠盐与糖：每日盐摄入≤5g（相当于1啤酒瓶盖），避免酱油、腌制品等高钠食物；添加糖摄入≤25g/日（约6茶匙），限制含糖饮料、糕点。

-蛋白质来源：优选鱼类（每周≥2次，尤其是富含ω-3脂肪酸的三文鱼、鲭鱼）、去皮禽肉、豆类，减少红肉（每周＜500g）。

-特殊人群：合并糖尿病者需控制碳水化合物总量（占比50-60%），选择低升糖指数（GI）食物（如全麦面包、藜麦）；合并心衰者需严格限盐（≤3g/日）并控制液体入量（＜1.5L/日）。

2.运动康复

AMI患者病情稳定后（通常发病2-4周，无心力衰竭、严重心律失常等并发症）应尽早启动运动康复，遵循“循序渐进、个体化、监测安全”原则：

-急性期（出院后1-4周）：以低强度活动为主，如室内步行（每次5-10分钟，每日2-3次）、关节伸展运动，目标心率为静息心率+20-30次/分。

-恢复期（出院后1-3个月）：逐步增加有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周≥5天，每次30-60分钟，运动强度达最大心率的50-70%（最大心率≈220-年龄）；可联合抗阻训练（如弹力带、轻量哑铃），每周2-3次，每组8-12次，避免憋气动作。

-维持期（3个月后）：保持规律运动习惯，建议每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、骑自行车），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），结合柔韧性训练（如瑜伽、太极）。

运动过程中需监测症状（如胸痛、气促、头晕）及心率，若出现不适立即停止并就医；植入心脏起搏器或除颤器者需避免剧烈碰撞运动。

3.戒烟与限酒

吸烟是AMI复发的独立危险因素，戒烟可使心血管事件风险在1年内下降50%，5年后接近非吸烟者水平。需采取“行为干预+药物辅助”综合策略：

-行为干预：明确戒烟日期，避免接触吸烟场景，建立替代习惯（如嚼口香糖、深呼吸）；家属参与监督，加入戒烟支持小组。

-药物辅助：尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）可缓解戒断症状；中重度烟瘾者可使用伐尼克兰（起始0.5mg/日，3天后增至1mgbid，疗程12周）或安非他酮（150mgbid，疗程7-12周），注意癫痫、精神疾病患者慎用。

饮酒需严格限制，男性每日酒精摄入≤25g（约啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒50ml），女性≤15g；合并高血压、糖尿病或心衰者建议完全戒酒。

4.心理与睡眠管理

AMI后约30%患者出现焦虑或抑郁（HADS量表评分≥8分提示异常），负面情绪可增加交感神经活性，诱发心肌缺血。管理措施包括：

-筛查与评估：出院前及随访时常规使用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）量表筛查，必要时心理科会诊。

-干预策略：轻度情绪障碍可通过认知行为疗法（CBT）改善（如纠正“疾病恐惧”认知偏差）；中重度患者需药物治疗（如选择性5-HT再摄取抑制剂舍曲林50-100mg/日，避免使用TCAs类药物），注意抗抑郁药与抗血小板药物的相互作用（如SSRIs可能增加出血风险，需监测INR或血小板功能）。

-睡眠管理：保证7-8小时优质睡眠，避免睡前使用电子设备；失眠者可短期（≤4周）使用非苯二氮?类药物（如唑吡坦5-10mg），合并睡眠呼吸暂停（OSA）者需持续气道正压通气（CPAP）治疗（目标夜间血氧饱和度＞90%）。

二、药物治疗：循证支持的关键措施

药物治疗需基于患者个体风险（如年龄、合并症、出血/肝肾功能）制定方案，强调早期启动、长期坚持及个体化调整。

1.抗血小板治疗

抗血小板是预防血栓复发的核心，推荐“双抗（DAPT）+长期单抗”策略：