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急性咽炎诊疗指南

急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织及其淋巴组织的急性炎症，可单独发生或继发于上呼吸道其他部位感染，亦可作为全身疾病的局部表现。本病在临床中极为常见，正确识别病因、规范诊疗流程对改善预后、减少并发症具有重要意义。

一、流行病学特征

急性咽炎全年均可发病，以冬春季节更为多见，与寒冷空气刺激、室内外温差大及人群聚集导致病原体传播增加相关。各年龄段人群普遍易感，但儿童、老年人及免疫力低下者（如糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者）发病率更高。据流行病学调查，社区获得性急性咽炎中约70%-80%由病毒感染引起，20%-30%为细菌感染，其中A组β溶血性链球菌（GAS）是最主要的细菌病原体，占细菌性咽炎的80%以上。此外，环境因素（如干燥、粉尘、有害气体暴露）、理化刺激（如吸烟、酗酒、过热或辛辣饮食）及过敏反应（如花粉、尘螨诱发）亦可诱发或加重本病。

二、病因与发病机制

1.感染性因素

-病毒感染：最常见病原体包括鼻病毒（占30%-40%）、腺病毒（10%-15%）、冠状病毒（5%-10%）、流感及副流感病毒（5%-8%）、柯萨奇病毒（A组多见，可引起疱疹性咽峡炎）、EB病毒（可导致传染性单核细胞增多症相关咽炎）等。病毒通过飞沫、直接接触或间接接触（如污染的手、物品）传播，经口咽黏膜侵入后，通过吸附、穿入宿主细胞并复制，引发局部炎症反应。

-细菌感染：以GAS为主（约占细菌性咽炎的80%），其次为非A组链球菌（如C组、G组链球菌）、葡萄球菌、肺炎链球菌等。GAS通过表面黏附素（如脂磷壁酸、M蛋白）黏附于咽黏膜上皮细胞，释放链球菌溶血素、致热外毒素等毒力因子，破坏黏膜屏障并激活局部免疫反应。

2.非感染性因素

-环境刺激：长期暴露于干燥空气、粉尘（如雾霾、工业粉尘）、有害气体（如二氧化硫、氨气）可损伤咽黏膜纤毛功能，降低局部防御能力；

-理化损伤：过烫饮食、辛辣食物、吸烟（包括二手烟）、酗酒等可直接刺激咽黏膜，导致黏膜充血、水肿；

-过敏反应：接触变应原（如花粉、尘螨、动物皮屑）后，IgE介导的Ⅰ型超敏反应可引起咽黏膜充血、水肿及分泌物增多；

-其他：胃食管反流病患者因胃酸反流至咽喉部，可反复刺激咽黏膜，诱发化学性炎症；干燥综合征等自身免疫性疾病可因唾液分泌减少，导致咽黏膜干燥、易受损伤。

三、临床表现

（一）症状

1.局部症状：

-咽痛为最突出症状，多为刺痛或灼痛，可放射至耳部，吞咽时加重，严重者可因疼痛拒绝进食；

-咽痒、异物感常见，部分患者伴干咳；

-若合并咽侧索受累，可出现耳痛；

-疱疹性咽峡炎患者（柯萨奇病毒A组感染）可见咽部疱疹及溃疡，疼痛剧烈；

-EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）可伴颈部淋巴结肿大、肝脾肿大及发热。

2.全身症状：

-病毒感染多表现为低热（37.5-38.5℃）、乏力、头痛；

-GAS感染常伴高热（38.5℃以上）、寒战、食欲减退，部分患者可出现腹痛（可能与毒素刺激腹腔淋巴结有关）；

-重症患者（如合并流感病毒感染）可出现肌肉酸痛、关节痛等全身中毒症状。

（二）体征

1.咽部检查：

-咽黏膜急性充血（呈鲜红色），以咽后壁、腭弓及悬雍垂为著；

-咽后壁淋巴滤泡增生、充血，表面可见点状渗出物（病毒感染多为白色透明，细菌感染多为黄白色脓性）；

-腭扁桃体可肿大（但无或仅有轻度充血，与急性扁桃体炎的扁桃体红肿、表面脓性渗出不同）；

-疱疹性咽峡炎可见咽峡部（软腭、悬雍垂、扁桃体上缘）散在灰白色疱疹（直径1-2mm），1-2天后破溃形成浅溃疡；

-GAS感染时，咽黏膜充血更明显，咽后壁可见片状脓性渗出，腭部可见针尖样出血点（“草莓舌”或“杨梅舌”多见于儿童）。

2.颈部检查：下颌下淋巴结可肿大、压痛，活动度良好。

四、辅助检查

1.血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）升高（通常＞10mg/L）。

2.病原学检测：

-快速链球菌抗原检测（RADT）：针对GAS的快速筛查，敏感性约80%-90%，特异性＞95%，15分钟内出结果，阳性可确诊GAS感染；

-咽拭子细菌培养：RADT阴性但临床高度怀疑细菌感染时需进行，可明确病原体并指导抗生素选择；

-病毒检测：咽拭子或血清学检测（如PCR检测病毒核酸、抗原检测、IgM抗体检测）用于明确病毒类型（如流感病毒、EB病毒），适用于流行季节或重症患者；