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急性戒断性癫痫发作急诊处理指南

急性戒断性癫痫发作是因长期依赖的中枢神经抑制剂（如酒精、苯二氮?类、巴比妥类药物）突然减量或停用后，因神经兴奋性失衡引发的痫性发作，常伴随自主神经功能紊乱及精神症状。其急诊处理需遵循“快速评估-稳定生命体征-控制发作-支持治疗-病因干预-后续管理”的全流程，各环节需紧密衔接以降低致残致死风险。

一、快速评估与风险分层

（一）病史采集

需在10分钟内完成核心信息收集：①戒断诱因：明确戒断物质类型（酒精/苯二氮?类/巴比妥类为主）、使用时长（如酒精依赖通常＞5年，苯二氮?类＞3个月）、最后使用时间及戒断时长（酒精戒断性癫痫多发生于停酒后6-48小时，苯二氮?类戒断可延迟至停药后1-2周）；②发作特征：首次发作/复发、发作频率（24小时内≥2次需警惕癫痫持续状态）、发作形式（全面强直-阵挛发作最常见，部分伴局灶性特征需排除结构性病变）；③伴随症状：有无震颤、幻觉、出汗（提示酒精戒断综合征）、焦虑/激越（苯二氮?类戒断典型表现）；④基础疾病：肝病（影响苯二氮?类代谢）、肾病（影响药物排泄）、癫痫病史（需区分原发癫痫复发）、酗酒相关并发症（如肝硬化、胰腺炎）。

（二）体格检查

重点关注：①意识状态（GCS评分≤8分提示严重脑功能损伤）；②生命体征：呼吸频率＞24次/分或＜8次/分（提示呼吸抑制或过度通气）、心率＞120次/分（交感兴奋）、血压＞160/100mmHg（戒断性高血压）或＜90/60mmHg（低血容量/休克）；③神经系统体征：有无脑膜刺激征（排除脑膜炎）、病理征（提示脑实质损伤）、震颤（酒精戒断特征性体征）；④其他：皮肤有无注射痕迹（提示药物滥用）、肝掌/蜘蛛痣（提示慢性肝病）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：需立即完成血常规（感染/贫血）、血生化（电解质[尤其镁、钾、钠]、血糖、肝肾功能、血氨[排除肝性脑病]）、动脉血气（代谢性酸中毒/呼吸性碱中毒）、血酒精浓度（酒精戒断需＞10mmol/L或近期有饮酒史）、毒理学筛查（苯二氮?类/巴比妥类代谢物检测，排除合并其他药物滥用）。

2.影像学检查：所有首次发作或局灶性发作患者需行头颅CT（优先排除脑出血、梗死）；若CT阴性但怀疑结构性病变（如肿瘤、脑炎），需加做头颅MRI（发病6小时内对急性脑梗死敏感度高于CT）。

3.脑电图（EEG）：发作间期EEG可见弥漫性慢波或阵发性棘波/尖波；发作期EEG可明确痫性放电起源，区分真假性发作（心因性发作无同步痫样放电）。

二、稳定生命体征（0-15分钟）

（一）气道与呼吸管理

无论意识状态如何，立即取侧卧位防止误吸；若GCS≤8分或呼吸频率＜8次/分、血氧饱和度＜90%（经鼻导管吸氧5L/min仍不改善），需紧急气管插管机械通气（目标氧饱和度94-98%，避免过度通气导致脑血流减少）。

（二）循环支持

建立2条静脉通路（1条用于抗癫痫药物，1条用于补液）；监测心电监护（警惕QT间期延长、室性心律失常，与低镁/低血钾相关）；若收缩压＜90mmHg，快速输注0.9%氯化钠溶液500ml（15分钟内），必要时加用去甲肾上腺素（起始剂量0.05μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。

（三）纠正代谢紊乱

快速血糖仪检测血糖，若＜3.9mmol/L（需排除实验室误差），立即静脉推注50%葡萄糖20-50ml（儿童0.5-1g/kg），随后以10%葡萄糖50-100ml/h持续输注，每30分钟监测血糖直至稳定；同时静脉注射维生素B1（硫胺素）100mg（酒精戒断患者优先补充，避免葡萄糖输注诱发韦尼克脑病）。

三、控制癫痫发作（15-60分钟）

（一）首剂药物选择（发作＜5分钟）

苯二氮?类为一线药物，因其起效快（1-3分钟达峰）、对各型发作均有效。①地西泮：成人5-10mg静脉注射（推注速度≤2mg/min），可每5-10分钟重复，最大剂量30mg；儿童0.2-0.5mg/kg（最大10mg）。②劳拉西泮：成人0.1mg/kg（最大4mg），静脉注射速度≤2mg/min（起效更持久，半衰期12-18小时，优于地西泮）；儿童0.05-0.1mg/kg（最大2mg）。

注意事项：静脉注射前需确认针头在血管内（避免外渗导致组织坏死）；推注时同步监测呼吸（频率＜10次/分或血氧下降需暂停），备好呼吸气囊及纳洛酮（拮抗过度镇静）。

（二）二线药物（首剂无效或发作持续＞5分钟）

若苯二氮?类使用后10分钟内未控制，需换用抗癫痫药物（AEDs）：①磷苯妥英（苯妥英前体药）：成人15-20mgPE/kg（最大1500mg），静脉输注速度≤150mgPE/min（减少心脏毒性）；儿童15-