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急性精神分裂症样发作急诊处理指南

急性精神分裂症样发作是指符合精神分裂症症状学标准（如幻觉、妄想、思维紊乱、情感反应不协调等），但病程不足1个月的急性起病精神障碍。其急诊处理需遵循“快速评估-安全管理-症状控制-支持干预-转诊随访”的全流程，重点在于及时识别风险、控制急性症状、保障患者及他人安全，并为后续系统治疗奠定基础。以下从关键环节展开具体处理规范：

一、快速评估：明确病情与风险等级

快速评估需在患者到达急诊后30分钟内完成，核心目标是识别器质性病因、判断精神症状的严重程度及潜在危险，为后续干预提供依据。

（一）病史采集

1.起病特征：重点询问症状出现时间（是否＜1个月）、起病形式（骤发或亚急性）、前驱症状（如睡眠紊乱、情绪不稳、社交退缩、工作效率下降等）。需追问是否存在明确诱因（如重大生活事件、躯体疾病、药物/物质滥用史）。

2.症状表现：详细记录阳性症状（如言语性幻听、被害妄想、关系妄想）、阴性症状（情感淡漠、意志减退）及紊乱行为（如冲动攻击、自伤、漫游）的具体内容与频率。例如，需明确幻听的内容（是否为命令性幻听）、妄想的系统性（是否荒谬且与现实脱离）、攻击行为的触发因素（如对“被监视”的反应）。

3.既往史：排查既往精神疾病史（尤其短暂精神病性障碍、心境障碍）、神经系统疾病史（如癫痫、脑外伤）、躯体疾病史（如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮）及药物过敏史。

4.用药与物质使用：询问近1个月内是否使用抗精神病药、抗抑郁药、激素类药物或非法物质（如苯丙胺、LSD），明确剂量与停药时间。

5.家族史：了解一级亲属中是否有精神分裂症、双相障碍等病史。

（二）精神检查

采用结构化访谈结合观察法，重点评估以下维度：

-感知觉：是否存在幻听（类型、内容、是否支配行为）、幻视（是否与现实混淆）、触幻觉（如被电击感）；

-思维：思维形式（是否存在思维松弛、逻辑倒错）、思维内容（妄想的具体内容，如“被下毒”的具体场景、“被监控”的手段）、是否有思维被插入/被广播体验；

-情感：情感反应与思维内容是否协调（如叙述“被追杀”时是否表现恐惧）、是否存在情感淡漠或易激惹；

-意志行为：是否有攻击行为（针对对象、工具）、自伤行为（方式、频率）、木僵或过度活动；

-认知：定向力（时间、地点、人物）、注意力（能否完成简单计算）、记忆力（近期事件回忆）。

（三）躯体评估

需排除器质性疾病导致的精神症状，常规检查包括：

-生命体征：监测体温（排除感染）、血压（排除高血压脑病）、心率（排除甲亢或心律失常）；

-实验室检查：血常规（感染/贫血）、血生化（电解质紊乱、肝肾功能）、甲状腺功能（甲亢/甲减）、血药浓度（抗癫痫药/抗精神病药）、毒物筛查（酒精、苯二氮?类、毒品）；

-影像学与电生理：头颅CT/MRI（排除脑肿瘤、脑出血）、脑电图（癫痫或脑炎）；

-特殊检查：若怀疑自身免疫性疾病，需检测抗NMDAR抗体、抗SSA/SSB抗体；若有发热或脑膜刺激征，需行腰椎穿刺查脑脊液。

（四）风险评估

根据症状与行为表现，将风险分为三级：

-高风险：存在明确自杀计划（如准备工具、选择时间）、攻击行为（24小时内有伤人记录）、拒食/拒水超过48小时、躯体状况不稳定（如脱水、电解质紊乱）；

-中风险：有自杀意念但无具体计划、威胁性言语（如“我要杀人”）、轻度激越（摔打物品）、轻度躯体不适（如头痛但生命体征平稳）；

-低风险：仅有幻觉/妄想但无行为紊乱、情感反应协调、能配合简单指令、躯体状况正常。

二、安全管理：优先保障患者与他人安全

安全管理需贯穿急诊全程，根据风险等级动态调整策略。

（一）环境干预

-空间设置：高风险患者需安置于独立急诊观察室（无尖锐物品、门窗可监控），减少人员流动与噪音刺激；中低风险患者可在开放区域但需保持视线接触。

-物品管理：移除患者随身物品（如皮带、眼镜、钥匙），检查衣物是否有绳带；禁止携带水杯（防摔碎后自伤），改用一次性纸杯。

（二）监护措施

-高风险：实施一对一专人监护（由经培训的医护或家属陪同），每15分钟记录一次生命体征与行为；

-中风险：每30分钟巡视一次，重点观察是否出现攻击或自伤先兆（如握拳、眼神回避、反复踱步）；

-低风险：每1小时巡视，允许家属陪同但需告知监护责任。

（三）约束使用

仅在患者出现“立即伤害风险”（如持物攻击、自缢）且其他措施无效时使用，需遵循最小化原则：

-约束工具：使用软性约束带（宽5cm以上）固定四肢，避免过紧（需能插入2指）；

-操作规范：由4名以上工作人员协作，动作轻柔；约束后30分钟内必须进