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急性心肌梗死溶栓与介入治疗指南

急性心肌梗死（ST段抬高型，STEMI）的核心病理机制是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死，早期实现有效再灌注是改善预后的关键。目前临床主要再灌注策略包括静脉溶栓治疗（fibrinolysis）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），二者的选择需结合患者发病时间、就诊环境、并发症风险及医疗资源条件综合判断。

一、静脉溶栓治疗的核心要点

（一）适应症与禁忌症

溶栓治疗适用于症状发作12小时内、持续ST段抬高（相邻2个导联≥0.1mV）或新出现/疑似新出现左束支传导阻滞（LBBB）的STEMI患者，且无明确溶栓禁忌。若症状发作超过12小时但仍有进行性缺血症状、ST段持续抬高或血流动力学不稳定，仍可考虑溶栓。

绝对禁忌症包括：①既往颅内出血史；②近3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；③中枢神经系统损伤或肿瘤；④近3周内重大创伤/手术/头部外伤；⑤未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；⑥活动性出血或已知出血倾向（如血友病）；⑦可疑主动脉夹层。相对禁忌症包括：①近6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；②口服抗凝药（如华法林）使用中（INR＞1.7）；③妊娠或产后1周；④未控制的严重高血压（经治疗后≤180/110mmHg）；⑤严重肝肾功能不全；⑥糖尿病视网膜病变出血。

（二）溶栓药物选择与给药方案

目前推荐使用特异性纤溶酶原激活剂（如重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA；替奈普酶，TNK-tPA），因其对纤维蛋白的选择性更高，出血风险低于非特异性药物（如链激酶）。具体方案如下：

-阿替普酶（rt-PA）：90分钟加速给药法（国内常用）：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg（最大50mg）在30分钟内静脉滴注，继以0.5mg/kg（最大35mg）在60分钟内滴注，总剂量不超过100mg（体重＜65kg者按实际体重计算）。

-替奈普酶（TNK-tPA）：单次静脉推注，剂量根据体重调整：体重≤60kg者30mg，每增加10kg递增5mg，最大剂量50mg（如体重70kg者35mg，80kg者40mg）。其优势为单次给药、半衰期长（约20-24分钟），更适合院前溶栓。

-尿激酶（UK）：国内部分地区仍在使用，150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。

（三）溶栓成功评估与后续管理

溶栓后需动态评估再通效果，主要指标包括：①胸痛在30-60分钟内显著缓解；②溶栓后2小时内ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律、房室/束支传导阻滞突然改善或消失）；④心肌酶（CK-MB）峰值提前至发病14小时内。

无论溶栓是否成功，均需立即启动抗栓治疗：①阿司匹林负荷量300mg（嚼服），维持量100mg/日长期口服；②P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛180mg负荷（维持90mgbid）或氯吡格雷300mg负荷（维持75mgqd），优先选择替格瑞洛（尤其合并糖尿病或高血栓风险者）；③普通肝素：溶栓前静脉推注60U/kg（最大4000U），随后12U/kg/h（最大1000U/h）静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）为对照值的1.5-2.0倍，持续48小时或至PCI（若早期行PCI）。低分子肝素（如依诺肝素）可替代普通肝素（年龄＜75岁者30mg静推+1mg/kg皮下q12h；≥75岁者0.75mg/kg皮下q12h，首剂不静推），需注意肾功能不全时调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min者减量至1mg/kgq24h）。

（四）并发症处理

1.出血并发症：最常见为穿刺部位、牙龈或消化道出血，颅内出血（ICH）发生率约0.5%-1%（替奈普酶略高于rt-PA），是致死的主要原因。一旦怀疑ICH（突发头痛、意识障碍、神经定位体征），应立即停用所有抗栓药物，急查头颅CT，输注新鲜冰冻血浆（FFP）3-4U+血小板1个治疗量（若近期使用抗血小板药物），必要时请神经外科会诊。

2.再闭塞：溶栓后若胸痛复发、ST段再次抬高，需立即评估是否行补救PCI（见后文）。

二、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键策略

（一）直接PCI的适应症与时机

直接PCI（primaryPCI）是STEMI再灌注治疗的首选策略，尤其适用于：①症状发作12小时内（最佳2小时内）；②溶栓禁忌（如出血高危）；③症状发作＞3小时（溶栓获益显著降低）；④心源性休克或急性心力衰竭（无论发病时间）；⑤年龄＞75岁（溶栓相关ICH风险显著升高）。若症状发作超过12小时但仍有进行性缺血证据（持续胸痛、ST段抬高）或血流动力学/电不稳定，仍应行直接PCI。

（二）术前准备与术中操作要点