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疾病问诊知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________就诊日期：__________

在本次疾病问诊过程中，为明确您的健康状况、辅助临床诊断并制定适宜的诊疗方案，需您配合提供与疾病相关的详细信息。本知情同意书将向您说明问诊的目的、内容范围、您的权利与义务、医疗机构的责任及可能存在的风险，以便您在充分知情的基础上自主决定是否配合。

一、问诊目的与必要性

本次问诊的核心目的是通过系统收集您的健康相关信息，结合医学专业知识，辅助医生完成以下临床决策：

1.明确疾病诊断：通过了解症状发生发展过程、伴随表现及相关诱因，结合体格检查与辅助检查结果，缩小鉴别诊断范围，提高诊断准确性；

2.评估疾病严重程度：通过分析症状持续时间、频率、对生活质量的影响及是否存在预警表现（如胸痛伴随大汗、呼吸困难等），判断是否需要紧急干预；

3.制定个性化诊疗方案：结合您的年龄、基础健康状况、生活习惯及治疗意愿，选择更符合个体需求的治疗方式（如药物、手术或生活方式调整）；

4.识别潜在风险因素：通过收集家族病史、职业暴露史、不良生活习惯（如吸烟、酗酒）等信息，评估疾病进展或复发风险，制定预防策略。

问诊是临床诊疗的基础环节，其信息的完整性与准确性直接影响后续检查、治疗的方向与效果。若因信息缺失或隐瞒导致诊断延误或治疗偏差，可能对健康造成不利影响。

二、问诊内容范围

问诊将围绕与当前主诉及潜在健康问题相关的信息展开，具体包括但不限于以下方面：

（一）现病史

1.症状起始与演变：需详细说明症状首次出现的具体时间（精确到日期或大致时间段）、诱发因素（如劳累、饮食、情绪波动等）、初始表现（如疼痛性质为刺痛/钝痛、部位是否固定）及发展过程（如症状是否逐渐加重、是否出现新症状、缓解或加重的因素）；

2.伴随症状：需告知与主诉相关的其他症状（如发热时是否伴寒战、咳嗽时是否有咳痰及痰液性状），即使您认为与当前疾病无关的症状（如近期体重莫名下降、睡眠障碍），也可能对诊断有提示意义；

3.诊疗经过：需提供已接受的检查（如血常规、影像学报告）、治疗（如具体药物名称、剂量、用药时间及效果）及转诊建议等信息，避免重复检查或药物冲突；

4.功能影响：需说明症状对日常生活的影响程度（如能否正常工作、睡眠是否受干扰、是否需他人协助），以评估疾病对整体健康的影响。

（二）既往史

1.慢性疾病史：需明确是否患有高血压、糖尿病、哮喘等慢性疾病，包括诊断时间、目前控制情况（如血压/血糖监测值）及长期用药；

2.手术与外伤史：需说明既往手术（如阑尾切除术、骨折内固定术）的时间、原因及术后恢复情况，外伤（如头部撞击、关节扭伤）的发生时间、严重程度及后遗症；

3.过敏史：需详细列出药物（如青霉素、头孢类）、食物（如海鲜、坚果）或其他物质（如花粉、金属饰品）过敏的具体表现（如皮疹、呼吸困难）及发生时间，避免诊疗过程中诱发过敏反应。

（三）个人生活史

1.生活习惯：需告知吸烟（每日吸烟量、烟龄）、饮酒（饮酒频率、每次饮酒量及种类）、饮食偏好（如高盐、高脂饮食）、运动习惯（每周运动频率、强度）等信息，这些因素与多种疾病（如心血管疾病、代谢综合征）的发生发展密切相关；

2.职业与环境暴露：需说明职业性质（如长期伏案、接触化学物质）、工作环境（如高温、粉尘、噪音）及居住环境（如潮湿、新装修房屋），以评估是否存在职业相关性疾病或环境因素致病可能；

3.心理社会因素：需简要描述近期生活事件（如工作压力、家庭变故）、情绪状态（如焦虑、抑郁倾向）及睡眠质量（如入睡困难、夜间觉醒次数），心理因素可通过神经内分泌机制影响躯体健康，是部分疾病（如功能性胃肠病、紧张性头痛）的重要诱因。

（四）家族史

需了解直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否患有遗传性疾病（如血友病、多囊肾）、慢性非传染性疾病（如冠心病、糖尿病）或恶性肿瘤（如乳腺癌、结直肠癌），家族史阳性可能提示您存在更高的患病风险，需针对性进行筛查或预防。

三、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：您有权要求医生解释问诊内容的目的及与疾病的关联性，对不理解的问题可要求进一步说明；

2.拒绝权：对于与当前疾病无直接关联的个人信息（如收入、宗教信仰），您有权拒绝回答；但需知悉，部分看似无关的信息（如长期熬夜）可能影响医生对疾病的判断，拒绝提供可能导致诊断偏差；

3.隐私权：您提供的所有信息仅用于本次诊疗及病历记录，医疗机构将采取严格措施保护您的隐私（详见“隐私保护”部分）；

4.信