急性脑疝急诊救治指南.docxVIP

急性脑疝急诊救治指南

急性脑疝是因颅内压（ICP）急剧升高导致脑组织通过生理性或病理性间隙移位，压迫重要神经结构及血管引发的危急症候群，若未及时干预，可在数分钟至数小时内导致呼吸循环衰竭甚至死亡。急诊救治需遵循“快速识别-紧急降颅压-病因干预-多器官支持”的核心路径，具体实施需结合脑疝类型（小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝等）及病因（创伤、出血、肿瘤、梗死等）制定个体化方案。

一、快速识别与评估

1.临床特征判断：

小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）多表现为进行性意识障碍（从嗜睡→昏睡→昏迷）、患侧瞳孔先缩小（动眼神经受刺激）后散大（神经麻痹）、对侧肢体偏瘫（锥体束受压），晚期出现去大脑强直（中脑受压）；枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）起病急骤，以剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直为前驱症状，迅速出现呼吸节律紊乱（潮式呼吸→呼吸暂停）、血压升高（Cushing反应），意识障碍出现较晚但进展快，可因延髓生命中枢受压突发呼吸心跳骤停；大脑镰下疝（扣带回疝）常表现为对侧下肢轻瘫、排尿障碍，因胼周动脉受压可继发脑梗死，易被原发病掩盖，需结合影像学确认。

2.生命体征监测：

持续监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO?）及体温（T）。重点关注Cushing三联征（高血压、缓脉、呼吸抑制），提示ICP≥40mmHg；呼吸频率＜10次/分或＞35次/分、SpO?＜90%需立即干预；收缩压＜90mmHg或＞200mmHg可能影响脑灌注压（CPP=平均动脉压-MAP-ICP），理想CPP目标为60-70mmHg（脑外伤患者可放宽至70-80mmHg）。

3.神经功能评估：

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估意识状态，GCS≤8分提示重度脑损伤；观察瞳孔对光反射（直径＞5mm且无反射为阳性）、眼球位置（同向偏视提示半球病变）、肢体运动（刺痛无反应为0分）；监测脑干反射（角膜反射、吞咽反射），消失提示脑干功能衰竭。

4.影像学与实验室检查：

急诊首选头颅CT平扫（完成时间≤30分钟），需重点观察：中线移位程度（＞5mm提示严重脑疝）、血肿体积（幕上＞30ml、幕下＞10ml需手术）、脑室受压情况（侧脑室消失提示ICP极高）、脑池填塞（环池、四叠体池消失是小脑幕切迹疝的关键征象）。若CT阴性但临床高度怀疑（如后颅窝病变），需行床旁头颅MRI（需评估患者转运安全性）。实验室检查需急查血常规（贫血提示出血）、凝血功能（INR＞1.5需纠正）、电解质（高钠/低钠可加重脑水肿）、血糖（＜3.9mmol/L或＞11.1mmol/L需调整）。

二、紧急降颅压治疗

1.体位与通气管理：

头部抬高15-30°（避免颈部过屈/过伸），保持中立位以促进颈静脉回流；立即开放气道，GCS≤8分或呼吸节律异常者需气管插管机械通气，目标PaCO?维持30-35mmHg（过度通气可快速降低ICP，但持续＞24小时可能诱发脑缺血，仅作为临时措施）；PaO?维持＞100mmHg（SpO?≥95%），避免低氧加重脑水肿。

2.高渗性脱水剂：

20%甘露醇为一线用药，剂量0.25-1g/kg（成人通常125-250ml），快速静滴（15-30分钟内），每4-6小时重复（需监测肾功能，血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h时慎用）；呋塞米（20-40mg静推）可增强脱水效果并减少甘露醇用量，适用于心功能不全患者；3%高渗盐水（30-50ml静推或1-2ml/kg/h持续输注）适用于低钠血症合并脑疝，目标血钠145-155mmol/L（需监测血钠及中心静脉压）。

3.激素与其他药物：

地塞米松（10-20mg静推，后4-6mg/q6h）仅用于肿瘤、脓肿等血管源性脑水肿，对创伤性或出血性脑水肿无效；氨甲环酸（1g静推）用于凝血功能异常的出血性脑疝，需在明确无活动性出血后使用；亚低温治疗（32-35℃）可降低脑代谢率，适用于创伤性脑疝（需在伤后6小时内启动，维持24-48小时，复温速度≤0.5℃/h）。

4.引流与减压：

脑室外引流（EVD）是梗阻性脑积水合并脑疝的首选，需在CT引导下快速定位（侧脑室前角，穿刺点：眉弓上10cm、中线旁2.5cm），开放高度10-15cmH?O（根据ICP调整），引流速度＜10ml/h（避免急性脑移位）；硬膜下血肿紧急穿刺可使用14G套管针（额颞部钻孔），缓慢抽出液态血肿（每次＜30ml）为手术争取时间。

三、病因针对性干预

1.出血性脑疝：

高血压脑出血：幕上血肿＞30ml且中线移位＞5mm、GCS≤8分需急诊开颅清除血肿（骨窗6-8cm，彻底止血）；小脑出血＞10ml或直径