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急性躁狂发作急诊处理指南

急性躁狂发作是双相情感障碍的严重急性表现，以情感高涨或易激惹为核心，伴随思维奔逸、活动增多、言语量增加、睡眠需求减少等症状，常因冲动行为、攻击倾向或躯体衰竭危及安全。急诊处理需遵循“快速评估-优先安全-控制症状-预防并发症-衔接后续治疗”的原则，具体实施需结合患者个体特征动态调整。

一、快速评估与风险分层

（一）病史采集与精神状态检查

接诊后10分钟内完成核心信息采集：①起病形式：急性（≤72小时）或亚急性（＞72小时），是否存在应激事件（如停药、人际冲突）；②症状特征：主导情绪（高涨/易激惹）、言语量（是否难以打断）、活动水平（是否有破坏性/攻击行为）、睡眠（连续睡眠＜4小时持续天数）、自知力（是否否认患病）；③既往史：双相障碍诊断时间、既往躁狂发作次数（≥2次提示易复发）、上次发作治疗方案（药物种类、剂量、起效时间）、最近3个月用药依从性（漏服/自行停药时间点）；④共病情况：是否合并物质使用（酒精、兴奋剂）、甲状腺疾病、癫痫等躯体疾病；⑤家族史：一级亲属是否有双相或重性抑郁病史。

精神状态检查需重点观察：①言语：语速（是否急促）、内容（夸大观念/妄想程度）、连贯性（是否存在思维跳跃）；②行为：是否有毁物、攻击（针对他人/自身）、脱衣等冲动行为；③认知：注意力（能否完成简单计算如100-7连续递减）、记忆力（近期事件回忆）；④情绪反应：对约束/提问的耐受性（是否易激惹升级）。

（二）躯体状况评估

需排除躯体疾病或药物诱发的类躁狂状态，重点关注：①生命体征：体温（＞38℃警惕感染）、心率（＞100次/分提示交感兴奋或甲亢）、血压（波动需排查嗜铬细胞瘤）；②神经系统体征：是否有震颤（抗精神病药所致/甲亢）、肌张力增高（恶性综合征前驱）、脑膜刺激征（中枢感染）；③实验室检查：血常规（感染/贫血）、电解质（低钾/低镁易致心律失常）、肝肾功能（影响药物代谢）、甲状腺功能（TSH降低提示甲亢）、血药浓度（锂盐/丙戊酸盐治疗窗）、毒物筛查（苯丙胺/可卡因）；④影像学：头颅CT/MRI（排除脑肿瘤/卒中）。

（三）风险分级

根据症状严重度与危险程度分为三级：①高风险：存在明确自杀/自伤计划（如准备工具）、攻击行为（致他人受伤）、48小时未进食/进水、意识模糊；②中风险：威胁性言语（“我要杀人”）、破坏性行为（砸窗）、睡眠＜3小时持续3天、拒绝配合检查；③低风险：言语夸大但无攻击、睡眠4-5小时、能部分配合简单指令。

二、紧急安全管理

（一）环境干预

高/中风险患者需安置于单独急诊观察室（面积≤15㎡，避免镜面/尖锐物品），门窗加防护栏，24小时专人监护（距离1-2米，避免背后接近）。低风险患者可在开放区域，但需与其他患者隔离，减少噪音（关闭电视/调低通话音量）、强光（使用柔和灯光）刺激。

（二）行为干预技术

1.非暴力沟通：采用“共情-澄清-引导”模式，如“我知道你现在很兴奋（共情），但这里有其他患者需要休息（澄清），我们一起坐下来喝杯水好吗？（引导）”。避免使用“你必须安静”“再闹就打针”等威胁性语言，防止激惹升级。

2.注意力转移：对言语增多患者，可递予纸笔引导书写（“你有很多想法，写下来我们慢慢看”）；对活动增多患者，提供轻体力任务（折叠病号服），消耗过剩精力同时降低破坏风险。

3.危机化解：当患者出现握拳、逼近等攻击前驱行为时，保持中立站位（侧对患者，避免正面冲突），双手自然下垂（避免抱胸/插兜引发敌意），缓慢后退至安全距离（≥2米），同时呼叫支援（“请张医生带约束带过来”）。

（三）约束使用规范

仅用于高风险且非暴力干预无效时，遵循“最小必要”原则：①约束工具：使用四点位布制约束带（宽5cm，避免血管神经损伤），松紧度以能插入2指为宜；②操作流程：4人协作（1人控制头部，2人控制四肢，1人固定躯干），约束后立即检查肢端血运（触摸桡动脉/足背动脉）；③监测要求：每15分钟记录生命体征（心率/呼吸/血氧），每30分钟活动未约束关节（如腕部旋转），每2小时松解1侧肢体（5分钟/次）；④时限限制：单次约束不超过4小时，需主治医师以上评估后可延长（总时长≤24小时）；⑤法律文书：约束前向监护人简要说明必要性（紧急情况下可事后补签），全程录像留存。

三、药物治疗策略

目标为48小时内控制激越（攻击/破坏行为减少50%以上）、72小时内睡眠恢复（连续睡眠≥5小时）、1周内核心症状（言语/活动量）下降30%-50%。

（一）一线药物选择

1.第二代抗精神病药（SGAs）：优先选用，因锥体外系反应（EPS）风险低，且对情感症状有协同作用。

-奥氮平：口服初始剂量10mg（口腔崩解片适合拒服药者），2小时后