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疼痛的护理记录范文

2023年10月8日08:00首次护理记录

患者张某，女，56岁，因“右侧腰背部持续性钝痛伴活动受限3日”于今日07:30由门诊收入我科。主诉疼痛起始于3日前晨起，无明确外伤史，初始为间断性隐痛，未予重视；昨日疼痛加重为持续性钝痛，夜间静息时疼痛评分（NRS）达6分，翻身、行走时疼痛加剧至8分，伴右侧下肢酸胀感，无放射痛、恶心呕吐及二便异常。既往有“腰椎间盘突出症”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病等慢性病史；无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP132/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，强迫右侧卧位；腰背部肌肉紧张，L4-L5棘突右侧旁开2cm处压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验左侧70°（-）、右侧45°（+），加强试验（+）；双下肢皮肤感觉对称，肌力V级，肌张力正常；双侧足背动脉搏动可及。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）及麦吉尔疼痛问卷（MPQ）综合评估。患者主诉疼痛部位集中于右侧腰背部，范围约手掌大小，性质为“牵拉样钝痛”，伴随局部僵硬感；静息时NRS5分，活动时NRS8分，夜间睡眠受影响（入睡困难，每2-3小时因翻身痛醒）；MPQ评分中“感觉类”得分12分（刺痛1分、灼痛0分、酸痛3分、压痛4分、牵拉痛4分），“情感类”得分6分（疲惫2分、恐惧1分、厌烦3分），总分18分（重度疼痛）。

护理措施实施：

1.环境与体位干预：立即协助患者调整至最舒适体位（右侧卧位，双膝间垫软枕，腰部垫薄枕支撑），减少腰背部肌肉张力；病房保持温湿度适宜（温度22℃，湿度55%），光线柔和，关闭门窗减少噪音（环境噪音控制在40dB以下）。

2.疼痛教育与心理支持：向患者及家属解释疼痛发生机制（腰椎间盘突出刺激周围组织引发炎症反应），说明疼痛评估方法及配合要点；采用认知行为疗法（CBT），引导患者识别“疼痛会越来越重”的负性认知，通过“疼痛虽存在但可控”“配合治疗可逐步缓解”等正向语言疏导焦虑情绪（患者自述“听护士解释后没那么害怕了”）；指导腹式呼吸训练（深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复5组），患者练习后诉“感觉呼吸更顺畅，腰部紧张感稍缓解”。

3.物理干预：予TDP神灯照射右侧腰背部（灯距30cm，温度45℃，每次20分钟），照射过程中密切观察皮肤反应（无红肿、灼热感）；照射后予手法放松（掌根揉法沿竖脊肌走行方向由上至下推拿5分钟，拇指点按肾俞、大肠俞穴各1分钟），患者反馈“局部发热，肌肉没那么硬了”。

4.药物干预：遵医嘱予双氯芬酸钠缓释片75mg口服（08:15），用药前评估胃肠道功能（无反酸、胃痛史），指导餐后服用并观察用药反应；同时予氟比洛芬凝胶贴膏贴敷疼痛最明显处（L4-L5右侧旁开2cm），告知贴敷时间不超过12小时及局部皮肤观察要点。

08:30护理记录

患者口服双氯芬酸钠后无恶心、腹痛等不适；贴膏处皮肤无瘙痒、皮疹。协助患者床上轴线翻身（护士一手托肩，一手托臀，保持躯干直线位），翻身过程中患者诉疼痛NRS6分（较前降低2分），完成翻身后指导其双手抱膝（屈膝屈髋）放松5分钟，患者诉“腰部压力减轻”。

10:00疼痛再评估

患者静息时NRS3分，活动时（床上坐起）NRS5分；触诊腰背部肌肉紧张度较前缓解（由“板状硬”转为“轻度紧张”）；生命体征平稳（P78次/分，BP128/82mmHg）。继续予心理支持，鼓励其表达疼痛感受（患者表示“现在能忍了，晚上应该能睡久点”）。

14:00护理记录

患者午餐后自行如厕（佩戴腰围，家属搀扶），行走时诉疼痛NRS6分（较前活动时降低2分），如厕后返回病床过程中无明显痛苦表情；检查贴膏处皮肤无异常，予更换贴敷位置（避免同一部位长时间受压）；指导“三点支撑法”腰背肌锻炼（仰卧位，屈膝，双足、双肘撑床，挺腰抬臀至肩-膝成直线，保持5秒，重复10次），患者完成5次后诉“腰部轻微酸涨但能接受”，暂停锻炼并予局部按摩放松。

18:00疼痛评估

患者晚餐后静息时NRS2分，可自主床上翻身（NRS4分）；诉“白天大部分时间疼痛不明显，刚才翻身时有点痛但能忍住”；观察夜间睡眠准备情况，指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟）、播放轻音乐（自然雨声）助眠，调整床栏高度（升起1/2）防坠床。

22:00夜班护理记录

患者21:30入睡，23:00因翻身痛醒（NRS5分），立即协助调整体位（左侧卧位，腰部垫软枕），予耳穴贴压（取神门、肾、腰椎穴）按压3分钟，患者诉疼痛缓解至NRS3分，23:20再次入睡；监测生命体征平稳（P72次/分，R18次/分，BP126/78mmHg）。

2023年