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督导知情同意书

为明确督导关系中双方的权利、责任与义务，保障专业督导过程的规范性、有效性及伦理合规性，经督导者与被督导者充分沟通，就以下事项达成一致共识：

一、督导关系的性质与目标

本督导服务为专业支持性服务，旨在通过系统性、结构化的指导，协助被督导者提升专业实践能力，深化对职业伦理的理解，规范服务流程，最终实现服务对象权益的最大化保障。督导关系的核心是专业发展支持，而非评估、考核或治疗关系。

督导目标由双方在首次会谈中共同制定，涵盖但不限于：专业理论应用能力提升、个案概念化与干预方案设计、伦理困境应对、服务过程记录规范、自我觉察与情绪管理等具体领域。目标将根据被督导者的实际需求动态调整，调整需经双方协商确认并记录在案。

督导形式以个体督导为主（若为团体督导，需提前明确团体成员构成、保密协议及团体规则），具体包括案例研讨、模拟演练、理论讲解、自我反思指导等多元方式。督导过程将尊重被督导者的主体性，鼓励其主动提出困惑与需求，督导者仅提供专业建议，不替代被督导者做出实践决策。

二、保密原则与信息管理

（一）保密范围

督导者对被督导者在督导过程中分享的所有信息（包括但不限于个人背景、案例细节、自我反思内容、情绪体验等）承担严格保密责任，未经被督导者书面同意，不向任何第三方披露，法律另有规定或伦理例外情形除外。

（二）保密例外

存在以下情形时，督导者有权（且有责任）突破保密限制：

1.被督导者明确表达或通过行为暗示可能对自身或他人（包括服务对象、同事等）造成严重人身伤害风险；

2.被督导者涉及违法犯罪行为，且督导者依法需配合司法机关调查；

3.服务对象权益面临重大侵害风险（如虐待、忽视），督导者需向相关监管部门报告；

4.因专业督导质量监控需要（如机构内部督导核查），但仅限必要信息且需隐去可识别身份的内容。

（三）记录管理

督导者将对督导过程进行简要记录，内容包括督导时间、主要讨论议题、建议与反馈、下一步行动计划等。记录仅用于督导过程追踪与效果评估，保存于加密电子设备或带锁文件柜中，保存期限为督导关系终止后3年（或根据行业规范调整）。被督导者有权在督导过程中查阅记录，若对记录内容有异议，可提出修改并签字确认。

（四）第三方参与限制

未经被督导者书面同意，督导过程不允许任何第三方（包括但不限于被督导者的同事、亲属、机构管理者）旁听或查阅督导记录。若因专业需要（如跨领域咨询）需引入外部专家，需提前向被督导者说明专家背景及咨询范围，经同意后方可进行，且专家需签署保密协议。

三、双方权利与义务

（一）督导者的权利与义务

权利：

1.要求被督导者如实提供与督导目标相关的信息（包括案例细节、自我反思记录等），以确保督导建议的针对性；

2.在发现被督导者存在严重伦理违规或专业能力不足可能危害服务对象时，有权建议暂停其服务或向相关机构报告；

3.因不可抗力（如疾病、自然灾害）无法继续督导时，有权终止关系并协助转介。

义务：

1.保持专业胜任力，持续更新知识与技能，确保督导建议符合行业最新标准；

2.尊重被督导者的文化背景、价值观与实践风格，避免将个人偏好强加于被督导者；

3.定期（每季度或根据督导进度）提供书面反馈，总结被督导者的进步、待改进领域及具体建议；

4.严格遵守伦理规范，不与被督导者建立双重关系（如商业合作、私人情感关系），避免利益冲突；

5.对督导过程中可能引发的被督导者情绪波动（如因案例压力产生的焦虑）提供适当支持，但不替代心理咨询服务。

（二）被督导者的权利与义务

权利：

1.自主选择督导目标与重点，对督导方式、时间安排提出调整建议；

2.要求督导者说明其专业背景、督导经验及理论取向，确保匹配自身需求；

3.在督导过程中对督导者的专业能力或伦理行为提出质疑，要求督导者作出合理解释；

4.无理由终止督导关系，只需提前5个工作日通知督导者。

义务：

1.如实、全面反馈实践中的困惑与挑战，不隐瞒可能影响督导效果的关键信息；

2.按时完成督导者布置的练习任务（如案例报告撰写、伦理困境分析），并在下次督导中分享完成情况与反思；

3.遵守督导时间约定，若需调整或取消，需提前24小时通知督导者（紧急情况除外）；

4.尊重督导者的专业建议，若有不同意见需通过理性沟通表达，而非直接否定；

5.不利用督导关系获取私人利益（如要求督导者为其个人事务提供便利），不泄露督导者的专业信息（如联系方式、学术成果）用于非督导目的。

四、费用与时间安排

（一）费用标准

督导费用为人民币XXX元/50分钟（具体金额根据督导者专业资历、服务内容协商确定），费用包含督