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牙科种植手术服务协议（2025年投诉流程）

甲方（医疗机构）：_________________________地址：_________________________联系方式：_________________________

乙方（患者）：_________________________身份证号：_________________________地址：_________________________联系方式：_________________________

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，具备开展牙科种植手术服务的资质和能力；乙方有接受牙科种植手术服务的意愿。甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，根据相关法律法规，就乙方接受甲方提供的牙科种植手术服务事宜，协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容

甲方为乙方提供牙科种植手术服务，具体可能包括但不限于术前口腔检查、影像学检查（如X光片、CT等）、种植方案设计与沟通、种植体植入手术、基台连接、牙冠修复等环节。详细的服务项目、流程和时间安排，由甲乙双方根据实际情况另行协商确定。

第二条服务费用与支付

1.本协议项下的牙科种植手术服务总费用为人民币_________________________元（大写：_________________________）。

2.费用构成包括：种植体费用______元、手术费______元、基台费用______元、牙冠费用______元、检查费______元、其他费用______元（如适用）。

3.乙方应按以下方式支付费用：

(1)预付费用：在预约手术前，支付总费用的______%，即人民币______元。

(2)术中/术后费用：手术完成或根据约定节点，支付剩余费用的______%，即人民币______元。

4.甲方应向乙方提供详细的费用清单，并经乙方确认。如发生超出原约定范围的必要费用（如因乙方特殊情况需调整方案导致的额外费用），甲方应及时告知乙方，并经乙方书面同意后方可收取。

5.乙方应按约定按时足额支付费用。逾期支付可能产生的后果，由双方根据约定或法律规定处理。

第三条服务时间与安排

1.甲方根据乙方的预约和实际情况安排手术时间。初次预约时间为______年______月______日______时，后续安排以甲方通知为准。

2.乙方应按预约时间准时到达甲方指定地点。如需变更时间，应至少提前______小时通知甲方。未经甲方同意擅自缺席，可能产生相应费用或影响后续服务安排。

3.如需分期进行手术，具体安排如下：______。

第四条双方权利与义务

甲乙双方权利与义务对等，并符合相关法律法规及行业规范要求。

（一）甲方权利与义务

1.依法取得相应资质，拥有开展牙科种植手术服务的条件。

2.按照国家规定和技术规范，为乙方提供安全、有效的种植手术服务。

3.负有充分的告知义务，应向乙方说明种植手术的目的、过程、预期效果、可能存在的风险、并发症、替代方案等信息，并取得乙方签署的知情同意书。

4.保证使用合法来源的、符合国家标准和要求的种植体、材料及设备。

5.对乙方个人信息和健康信息负有保密义务。

6.妥善保管乙方病历资料。

7.遵循医疗伦理，尊重乙方的人格尊严。

8.配合乙方依法提出的合理投诉或争议解决请求。

（二）乙方权利与义务

1.享有获得安全、规范种植手术服务的权利。

2.享有了解服务内容、费用、风险等的知情权。

3.享有对医疗服务提出意见和建议的权利。

4.有义务如实告知甲方自己的既往病史、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响手术安全及效果的个人情况。

5.有义务遵守甲方的就诊秩序和规章制度，配合医务人员进行必要的检查和治疗。

6.有义务按照本协议约定支付服务费用。

7.有义务爱护甲方的财产，维护就诊环境秩序。

第五条风险告知与免责

甲方已向乙方充分告知牙科种植手术相关的风险，包括但不限于：

1.种植体植入过程中可能发生的出血、肿胀、疼痛；

2.可能损伤邻近的牙根、神经、血管，导致感觉异常、疼痛或出血；

3.术后可能出现感染、种植体周围炎等；

4.种植体可能发生失败（如松动、折断、感染脱落）；

5.牙槽骨可能出现吸收不良或形态改变；

6.修复体（牙冠）可能出现崩瓷、染色、不密合等问题；

7.可能存在手术效果与预期不符的情况，包括美学效果；

8.可能因患者个体差异、配合度、不可预见的生理反应等因素导致手术效果不佳或并发症发生。

甲方已尽到充分的告知说明义务，乙方表示理解并自愿接受风险。对于非因甲方或其医务人员在诊疗过程中存在过错造成的意外情况，甲方依法承担相应的责任。双