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眼科近视手术服务协议（T-PRK2025年）

鉴于甲方（患者）因视力问题，希望接受由乙方（医疗机构）提供的T-PRK（准分子激光角膜切削术）近视矫正手术服务，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

乙方同意为甲方提供T-PRK近视矫正手术服务，具体包括但不限于：

1.1为甲方进行术前咨询，解答甲方关于T-PRK手术的相关疑问；

1.2为甲方安排并完成术前必要的检查项目，包括但不限于视力、屈光度、角膜地形图、角膜厚度、眼压、眼底检查等；

1.3在确认甲方符合手术适应症且签署知情同意书后，为甲方实施T-PRK手术；

1.4为甲方提供术后首次复查服务，并指导甲方后续的复查安排；

1.5提供术后所需的基本用药指导。

第二条服务费用及支付方式

2.1本协议项下的T-PRK手术服务总费用为人民币______元（大写：_____________元整）。

2.2费用构成包括：术前检查费人民币______元，手术费人民币______元，麻醉费人民币______元，术后首次复查费人民币______元，药品费人民币______元，其他费用______元。

2.3甲方应于本协议签订之日起______日内，向乙方支付手术服务总费用的______%，即人民币______元；于手术当天支付剩余的______%，即人民币______元。

2.4支付方式：甲方选择以下第______种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行转账，甲方账户信息如下：开户行_____________，户名_____________，账号_____________；

（3）其他方式_____________。

2.5乙方收款后应向甲方开具合法的收费凭证。

第三条术前检查与评估

3.1甲方同意并承诺向乙方提供的个人信息及病史资料真实、准确、完整。若因甲方提供虚假信息或隐瞒病史导致手术效果不佳或引发并发症，甲方应自行承担责任。

3.2乙方将对甲方的术前检查结果进行评估，判断甲方是否适合接受T-PRK手术。若甲方不符合手术适应症，乙方有权拒绝为甲方实施手术，已收取的费用应全额退还给甲方。

3.3乙方必须向甲方充分告知T-PRK手术的相关信息，包括手术原理、过程、预期效果、可能存在的风险和并发症等，并确保甲方理解所述内容。甲方签署本协议视为已阅读、理解并自愿接受乙方提供的手术风险告知。

第四条手术风险告知与知情同意

4.1乙方承诺向甲方充分告知T-PRK手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：

（1）术后干眼症，可能持续数月至数年，影响程度因人而异；

（2）角膜雾状混浊（Haze），尤其在术后早期，可能影响视力，多数可通过药物控制或消退，严重者可能需要二次治疗；

（3）眩光、光晕、夜间视力模糊等视觉干扰现象，通常术后会逐渐减轻，部分患者可能持续较长时间；

（4）暂时性视力波动，术后视力可能反复变化直至稳定；

（5）感染、角膜炎症等术后并发症；

（6）角膜瓣相关问题（虽T-PRK无瓣，但涉及上皮瓣处理，存在相关风险）；

（7）视力回退；

（8）角膜扩张等罕见但严重的并发症；

（9）白内障形成；

（10）青光眼；

（11）眼球穿孔；

（12）对药物或特定刺激的异常反应；

（13）术前已存在的眼部或全身疾病可能对手术效果或安全性产生的影响；

（14）手术效果可能无法达到甲方预期，或存在欠矫（视力仍低于预期）或过矫（出现近视度数）的可能性。

4.2甲方确认已获得乙方提供的详细风险告知，并充分理解上述风险的性质、可能发生的概率及潜在的后果。甲方自愿签署本协议，表示其已做出独立决定，同意接受T-PRK手术，并愿意承担由此可能产生的任何结果，包括但不限于手术效果未达预期。

4.3甲方在签署本协议前，已仔细阅读并完全理解本协议所有条款，特别是第四条关于手术风险告知的内容。甲方亲笔签名确认，表示其已获得充分机会寻求独立法律或医疗建议，并确认本协议的签署是自愿且知情的。

第五条术后护理与复查

5.1乙方将为甲方提供详细的术后护理指导，包括用药方法、眼部保护、生活注意事项等。

5.2甲方必须按照乙方的要求按时复诊。术后复查安排如下：术后第______天、第______天、第______周、第______月、第______月、之后每年复查一次（或根据乙方建议）。甲方未按时进行复查可能影响手术效果评估及后续治疗，责任由甲方承担。

5.3乙方将对甲方进行术后复查，并就复查结果提供必要的医疗建议。复查费用按乙方公示的标准收取（若包含在总