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急性心肌梗死介入治疗指南

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为AMI再灌注治疗的核心手段，其规范化操作直接影响患者预后。以下从术前评估、术中操作、术后管理及并发症处理四方面系统阐述AMI介入治疗的关键技术要点与临床策略。

一、术前快速评估与准备

1.临床与辅助检查评估

AMI患者入院后需在10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图检查，重点识别ST段抬高（ST段抬高型心肌梗死，STEMI）或新发左束支传导阻滞（LBBB）。若心电图无典型ST段抬高但临床高度怀疑AMI（如持续胸痛＞30分钟、伴大汗/恶心），需动态监测心电图（每15-30分钟复查）及心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白hs-cTnI/hs-cTnT）。hs-cTn水平在症状发作3小时内升高超过99百分位参考上限且动态变化（2-4小时升高＞20%）可支持诊断。

2.危险分层与治疗决策

采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分量化死亡风险：评分＜108为低危（院内死亡率＜1%），109-140为中危（1-3%），＞140为高危（＞3%）。STEMI患者需立即启动再灌注治疗，无禁忌证时应在首次医疗接触（FMC）后90分钟内完成直接PCI（首选）；若FMC至PCI时间＞120分钟或转运不可行，可考虑静脉溶栓（仅适用于症状发作＜12小时、年龄＜75岁、无出血高危因素者）。

3.术前药物预处理

（1）抗血小板治疗：所有无禁忌证患者应立即口服负荷剂量替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300-600mg），替格瑞洛因起效更快（2小时达峰）且不受CYP2C19基因多态性影响，推荐为首选。阿司匹林负荷剂量300mg（嚼服），维持剂量75-100mg/日长期服用。

（2）抗凝治疗：普通肝素（UFH）静脉推注50-70U/kg（目标活化凝血时间ACT250-350秒），或比伐芦定（0.75mg/kg静脉推注+1.75mg/kg/h持续输注，术后0.25mg/kg/h维持3-4小时）。后者可降低出血风险，尤其适用于合并肾功能不全或出血高危患者。

（3）镇痛与抗焦虑：吗啡2-4mg静脉注射（缓慢推注，监测呼吸）可缓解疼痛及交感神经兴奋，必要时5-15分钟重复；焦虑明显者可予地西泮2.5-5mg口服。

二、术中精准操作与优化策略

1.入路选择与穿刺技术

优先选择桡动脉入路（TRI），其局部出血风险较股动脉（TFA）降低70%，且患者术后活动不受限。穿刺前需行Allen试验或超声评估桡动脉血流，确认尺动脉代偿良好（Allen试验＜5秒为正常）。穿刺点选择桡骨茎突近端2-3cm（避免损伤腕部分支），采用微穿刺套件（21G针）提高成功率。若桡动脉痉挛（阻力大、导管推进困难），可经鞘管注射硝酸甘油200-500μg+维拉帕米2.5-5mg（稀释至5ml），必要时更换6F鞘管（减少血管损伤）。股动脉入路仅用于桡动脉无法穿刺（如闭塞、严重迂曲）、需紧急主动脉球囊反搏（IABP）或心源性休克患者，穿刺点应选在腹股沟韧带下1-2cm（避免腹膜后出血），术后需严格压迫（手动压迫15-20分钟，确认无渗血后弹力绷带加压包扎）。

2.冠状动脉造影与罪犯血管识别

造影剂选择非离子型等渗或低渗对比剂（如碘克沙醇、碘海醇），总量控制在300ml以内（合并肾功能不全者＜2ml/kg）。造影顺序建议先左冠后右冠，投照体位需覆盖所有分支（左冠常用RAO30°+头位20°、LAO45°+足位30°；右冠常用RAO30°+足位20°、LAO20°+头位20°）。罪犯血管判断依据：对应导联ST段抬高、造影显示完全闭塞（TIMI0/1级血流）或次全闭塞伴血栓影。多支病变时优先处理罪犯血管（引起ST段抬高的相关动脉），非罪犯血管除非合并心源性休克，否则建议分期处理（术后4-6周）。

3.导丝通过与病变预处理

导丝选择需兼顾支撑力与操控性：前降支病变可选RunthroughNS（中等硬度），回旋支/右冠迂曲病变选FielderXT（超滑），慢性完全闭塞（CTO）或钙化病变选ConquestPro（硬导丝）。导丝通过闭塞段时需在路图（roadmap）指引下缓慢推进，避免穿透（表现为造影剂外渗、血压下降），一旦发生穿孔，可予球囊低压扩张（2-4atm）压迫10-15分钟，或经导丝注入明胶海绵颗粒。

对于血栓负荷重的病变（TIMI血栓分级≥4级），建议先予血栓抽吸（使用Export导管或ProntoV6），抽吸过程中保持负压（-50ml），每次抽吸时间＜30秒，避免过度损伤血管。抽吸后若仍有残余血栓，可冠状动脉内注射替罗非班（10μg/kg）