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医疗机构依法执业自查自纠报告及整改措施

现将我机构依法执业自查自纠情况及整改措施报告如下：

一、依法执业自查基本情况

本次自查覆盖机构所有执业领域，包括医疗质量安全、人员资质管理、医疗技术应用、药品和医疗器械管理、医疗文书规范、医疗服务收费、患者权益保护、传染病防控、放射诊疗管理等9个核心模块，通过调取档案资料、现场核验、随机抽查、人员访谈、数据溯源等方式，累计核查执业医师42人、护士57人、医技人员21人，抽查门诊病历120份、住院病历80份，盘点药品1300余种、医疗器械420台（件），核对收费项目1800余项，排查放射诊疗设备6台，梳理近12个月的传染病报告记录、医疗纠纷处理台账、投诉举报工单等核心资料，确保自查无盲区、无死角。

自查工作由机构法定代表人牵头，组建由医疗管理科、医务科、护理部、药剂科、感控科、财务科、人事科等多部门组成的专项工作组，制定《依法执业自查细则》，明确各模块核查标准、责任主体和完成时限，对照《执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《药品管理法》《医疗纠纷预防和处理条例》等23部法律法规及规范性文件，逐一细化127项核查指标，确保自查内容贴合法规要求、匹配机构实际。自查过程中，工作组建立“问题台账—原因分析—初步整改建议”同步记录机制，对发现的问题即时标注、即时溯源，避免问题遗漏或整改方向偏差。

二、自查发现的主要问题及原因分析

（一）人员资质与执业行为不规范问题

1.部分医技人员跨类别执业。核查发现，医学影像科2名具有“医学影像技术”资质的技师，存在参与超声诊断报告书写并签字的情况；检验科1名“医学检验技术”资质人员，曾独立出具临床微生物检验诊断报告。根据《医疗机构从业人员行为规范》和《医学影像技师执业范围规定》，医技人员仅能从事技术操作，不得独立出具诊断报告，上述行为属于超范围执业。原因分析：一是科室负责人对医技人员执业范围的法规界定认识模糊，认为“只要能完成工作即可”，未严格落实资质与岗位匹配要求；二是影像科、检验科近期因人员病假出现岗位缺口，为保障工作运转临时安排技术人员代行诊断职责，未提前向医务科申请临时执业备案或调配具备诊断资质的医师。

2.护士延续注册不及时。有3名护士的《护士执业证书》注册有效期截至2024年3月，截至自查时仍未完成延续注册手续，存在无证执业风险。原因分析：人事科护士注册管理台账更新不及时，仅通过OA系统发送一次延续注册提醒，未跟踪落实；护士本人对延续注册的法规要求重视不足，因参与科室专项培训疏忽了注册时限，而科室护士长未履行日常资质监督职责，未及时提醒护士完成注册。

3.新入职人员未完成岗前培训即上岗。2024年1月入职的4名护士、2名医师，在未完成机构统一组织的依法执业、医疗安全等岗前培训的情况下，直接进入临床岗位参与诊疗工作。原因分析：人事科与医务科、护理部的岗前培训衔接机制不畅，人事科仅完成入职手续办理，未同步推送人员信息至医务科启动岗前培训；临床科室因人员紧张，急于补充岗位力量，未执行“先培训后上岗”的规定，默许新入职人员直接执业。

（二）医疗文书书写与管理不规范问题

1.病历书写不及时、内容不完整。抽查的120份门诊病历中，有18份存在首次病程记录超过规定时限书写的情况（其中6份超过24小时）；32份住院病历中，术前讨论记录未完整记录所有参会医师的意见，仅记录了科主任的总结性发言；15份急诊病历未记录患者的过敏史及药物皮试结果。根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，术前讨论需记录所有参会人员的意见，急诊病历必须包含过敏史等核心信息，上述问题违反病历书写规范要求。原因分析：临床医师对病历书写规范的细节掌握不牢，部分医师认为“只要核心诊疗内容记录完整即可”，忽视时限性和完整性要求；科室医疗质量控制小组对病历的审核流于形式，仅每月抽查部分出院病历，未对在院病历进行实时监控，导致问题不能及时发现并纠正。

2.电子病历权限管理不严格。核查发现，有5名医师存在借用他人电子病历账号登录系统修改病历的情况，其中1名医师因本人账号临时冻结，使用上级医师账号完成了3份出院病历的修改；电子病历系统中，部分已归档的病历仍可由原书写医师直接修改，未履行“申请—审核—备案”的归档病历修改程序。原因分析：电子病历系统权限设置存在漏洞，未实现“账号与执业资质、岗位权限”的严格绑定，仅通过账号密码验证身份，未添加人脸识别、岗位权限二次验证等安全机制；医务科对电子病历管理的培训不足，仅在系统上线时组织过一次培训，未定期强化医师对病历修改规范的认识；科室对医师账号使用的监督缺失，未建立账号使用登记制度，对借用账号行为未明确禁止和处罚措施。

（三）药品与医疗器械管理不规范问题

1.麻精药品储存与使用管理存在漏洞。麻精药品专用保险柜的备用钥匙由药剂科1