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医疗技术服务规范与工作制度

一、医疗技术准入与动态管理

1.准入评估机制

所有拟开展的医疗技术（包括新项目引进、成熟技术拓展应用）必须纳入准入管理范畴，由医务科牵头组建多学科评估小组，成员涵盖医疗、护理、医技、伦理、设备、法律等领域专业人员。评估前，申请科室需提交完整技术申报材料，包括技术原理、国内外应用现状、临床适应症与禁忌症、操作流程、风险防控预案、设备耗材配置清单、人员资质证明、预实验或临床试点数据（如有）等。

评估过程分为技术可行性论证、风险等级判定、伦理审查三个核心环节：技术可行性论证需重点核查操作流程的规范性、配套设备的精准性与稳定性，以及科室人员的操作能力；风险等级判定依据技术操作难度、可能引发的并发症严重程度、对患者生理功能的影响程度，分为低危、中危、高危三个等级，高危技术需额外组织外院专家进行盲审；伦理审查需围绕患者知情同意权保护、医疗资源公平分配、技术应用的公益性等维度展开，严禁以盈利为目的开展非必要医疗技术。

2.准入审批与公示

评估小组形成书面评估报告后，提交医院医疗质量管理委员会审议。审议通过的医疗技术，需在医院内部办公系统、门诊大厅公告栏同步公示7个工作日，接受职工与患者监督。公示无异议的，由医务科发放《医疗技术准入许可证》，明确技术应用范围、有效期、核心操作人员名单等信息。未取得准入许可的技术，任何科室与个人不得擅自开展，违者按医疗核心制度违规处理，纳入个人与科室绩效考核。

3.动态监测与退出机制

建立医疗技术应用动态监测数据库，对准入技术的临床应用数据进行实时跟踪，包括年度开展例数、并发症发生率、患者满意度、医疗费用占比等指标。低危技术每年度进行一次复评，中危技术每半年复评一次，高危技术每季度复评一次。复评由医务科联合质控科开展，重点核查技术操作的规范性、风险防控措施的落实情况、患者预后改善效果。

当出现以下情形时，启动技术退出程序：连续两个监测周期核心指标未达标；出现严重医疗安全事件且与技术应用直接相关；有更安全、有效、经济的替代技术出现；技术应用违背伦理原则或法律法规要求。退出程序需经医疗质量管理委员会审议通过，并向全院公示，同时停止相关技术的临床应用，对已开展的患者做好后续随访与医疗保障工作。

二、医疗技术操作规范

1.术前（操作前）评估与准备

所有侵入性与非侵入性医疗技术操作前，必须完成全面的患者评估，包括病史采集、体格检查、实验室检验、影像学检查等，明确患者的适应症与禁忌症，排除操作禁忌。评估过程需由具备资质的医师主导，形成书面评估报告，作为操作实施的核心依据。

操作前需做好充分的物品与人员准备：物品准备需严格遵循“三查七对”原则，核查设备的校准状态、耗材的有效期与灭菌标识，确保急救药品与器械处于备用状态；人员准备需根据技术风险等级配备相应团队，高危技术操作需至少有两名具备资质的医师在场，其中一名为技术负责人。同时，必须向患者或其法定代理人进行充分的知情告知，以通俗易懂的语言说明技术操作目的、过程、可能的风险与并发症、替代治疗方案、预期费用等内容，由患者或其法定代理人签署《知情同意书》，严禁以诱导、胁迫等方式获取同意。

2.操作过程规范

操作实施需严格遵循国家卫生健康委员会发布的《临床技术操作规范》与科室制定的标准化操作流程（SOP）。操作前再次核对患者身份信息、操作部位、操作方式，确保信息精准无误。操作过程中，操作人员需保持高度专注，严格执行无菌操作原则，规范使用防护用品，避免交叉感染。

对于高危技术操作，需全程进行术中监测，包括生命体征监测、麻醉深度监测、操作部位实时成像等，监测数据需实时记录于《手术（操作）记录单》。操作过程中若出现意外情况，如血管破裂、器官损伤、患者生命体征异常等，需立即启动应急预案，由技术负责人组织抢救，同时及时告知患者家属，并做好病情记录。操作完成后，需对操作部位进行规范处理，如伤口缝合、压迫止血、敷料固定等，向患者与家属交代术后注意事项。

3.术后（操作后）随访与记录

建立操作后随访机制，根据技术风险等级确定随访周期：低危技术随访周期为操作后1周、1个月；中危技术为操作后3天、1周、1个月、3个月；高危技术为操作后1天、3天、1周、1个月、3个月、6个月。随访内容包括患者症状改善情况、伤口愈合状态、并发症发生情况、药物使用依从性等，随访结果需如实记录于患者病历。

操作记录需在操作完成后24小时内完成，内容包括操作时间、操作人员、操作过程细节、术中发现的异常情况、处理措施、术后医嘱等，记录需字迹清晰、表述准确，不得随意涂改。所有操作记录需纳入患者住院病历或门诊病历，作为医疗质量追溯的核心依据。

三、医疗技术人员管理

1.资质准入与培训体系

医疗技术操作人员需具备相应的执业资质与技术能力：低危技术操作人员需取得相应专业执业医师资格，接受科室