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Hib疫苗接种认知与婴幼儿健康保护调查问卷

一、基本信息

（注：本部分信息仅用于统计分析，严格保密，可放心填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□20-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□41岁及以上

3.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□机关/事业单位职员□企业员工□自由职业/个体经营□全职家长□其他（请注明：__________）

5.您与婴幼儿的关系：

□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他亲属□监护人（非亲属）

6.婴幼儿的年龄：

□0-6月龄□7-12月龄□13-18月龄□19-24月龄□25-36月龄□3岁以上

7.婴幼儿的户籍类型：

□城镇□农村

8.家庭月均收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-15000元□15001-20000元□20001元及以上

二、Hib疫苗基础认知调查

（本部分旨在了解您对Hib疫苗及相关疾病的认知水平，答案无对错之分，请根据实际情况选择）

9.您是否听说过“Hib疫苗”？（Hib：B型流感嗜血杆菌）

□完全没听说过□听说过但不了解□了解基本信息□非常熟悉

10.您认为Hib疫苗主要预防哪种疾病？（可多选）

□肺炎（由Hib引起的细菌性肺炎）□脑膜炎（由Hib引起的化脓性脑膜炎）□中耳炎（由Hib引起的急性中耳炎）□会厌炎（由Hib引起的上呼吸道梗阻）□不知道

11.您是否知道Hib是一种细菌？

□知道□不知道□不确定

12.您认为Hib感染的高发人群是？

□新生儿（0-1月龄）□小婴儿（2-6月龄）□婴幼儿（7-24月龄）□学龄前儿童（3-6岁）□成人□不知道

13.您是否了解Hib感染可能导致的严重后果？（如智力损伤、听力丧失、肢体残疾等后遗症）

□完全不了解□略有听说□了解部分后果□非常清楚

14.您是否知道Hib疫苗属于“二类疫苗”（自费、自愿接种）？

□知道□不知道□不确定

15.您认为Hib疫苗的最佳接种时间是？（以常规推荐程序为例）

□2月龄开始首剂，间隔1-2月接种2-3剂，18月龄加强□6月龄开始接种，仅需1剂□1岁后接种，无需加强□不知道

16.您是否了解Hib疫苗可能的不良反应？（如发热、接种部位红肿等）

□完全不了解□知道可能有轻微反应□知道具体类型及应对方式□不确定

17.您是否听说过“Hib联合疫苗”（如五联疫苗，可同时预防Hib、百日咳等多种疾病）？

□没听说过□听说过但不了解□了解其优势（如减少接种次数）□非常熟悉

三、Hib疫苗接种行为调查

（本部分旨在了解您为婴幼儿接种Hib疫苗的实际决策与行为）

18.您的孩子是否接种过Hib疫苗？

□已完成全程接种（根据年龄应接种的剂次均完成）□部分接种（未完成全程）□未接种过□正在计划接种

19.若已接种，接种剂次为：

□1剂□2剂□3剂□4剂（含加强剂）

20.接种机构类型：

□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□私立儿科诊所□医院预防接种门诊□其他（请注明：__________）

21.选择该接种机构的主要原因（可多选）：

□距离近、方便□医护人员专业□疫苗供应稳定□费用合理□亲友推荐□其他（请注明：__________）

22.若未接种或未完成全程接种，主要原因是（可多选）：

□不了解Hib疫苗的必要性□担心疫苗安全性□费用过高□认为孩子不会感染Hib□接种程序复杂（需多次接种）□当地无疫苗供应□医生未推荐□其他（请注明：__________）

23.您是否因Hib疫苗为“自费”而犹豫过接种？

□从未犹豫□轻微犹豫□严重犹豫□因自费直接放弃

24.接种前，您是否主动向医生询问过Hib疫苗的相关信息（如效果、副作用等）？

□主动详细询问□简单询问□未询问，按医生建议接种□未询问，自行决定

25.接种后，您是否关注过孩子的反应（如发热、局部红肿等）？

□密切观察并记录□偶尔关注□未特意关注□因担心反应而焦虑

四、婴幼儿健康保护意识