45-59岁中年人慢性病患病率与健康管理调查问卷.docxVIP

45-59岁中年人慢性病患病率与健康管理调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的出生年份：______年（注：用于计算年龄，45-59岁为调查范围）

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的职业类型：

□机关/事业单位职员□企业职工（含私营/外企）□自由职业者□务农/渔民□退休□其他（请注明：______）

5.您的家庭月均收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-15000元□15001-20000元□20000元以上

6.您的居住环境：

□城市（城镇）□农村

7.您的婚姻状况：

□已婚□离异/丧偶□未婚

8.您的家庭成员结构（共同居住）：

□仅夫妻□夫妻+子女□夫妻+父母□独居□其他（请注明：______）

二、慢性病患病情况

（注：“慢性病”指需长期治疗或无法根治的疾病，如高血压、糖尿病等。若未确诊以下疾病，相关问题可跳过）

9.您是否被医生确诊过以下慢性病（可多选）：

□高血压□糖尿病□高脂血症（高胆固醇/甘油三酯）□冠心病□脑卒中（中风）□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□类风湿性关节炎□慢性肾病□其他（请注明：______）□无

10.若确诊过慢性病，首次确诊时的年龄：

□40岁以下□40-44岁□45-49岁□50-54岁□55-59岁

11.目前确诊的慢性病数量（单选）：

□1种□2种□3种及以上

12.针对确诊的慢性病，您目前的治疗方式（可多选）：

□仅生活方式干预（饮食/运动调整）□规律服用西药□服用中药/中成药□定期注射（如胰岛素）□手术治疗□未治疗□其他（请注明：______）

13.您对当前慢性病的控制情况评价（单选，仅针对确诊者）：

□很好（指标稳定，无明显症状）□较好（偶有波动，症状轻微）□一般（指标常波动，症状影响生活）□较差（指标失控，需频繁就医）

14.过去1年内，因慢性病住院的次数：

□0次□1次□2次□3次及以上

15.过去1年内，因慢性病产生的医疗支出（自付部分，不含医保报销）：

□1000元以下□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上

三、健康管理行为现状

（一）饮食管理

16.您日常饮食中，每日盐的摄入量（以普通瓷勺计算，1勺≈5克）：

□少于1勺（5克以下）□1-2勺（5-10克）□2-3勺（10-15克）□3勺以上（15克以上）

17.您日常饮食中，每日食用油的摄入量（以普通瓷勺计算，1勺≈10克）：

□少于2勺（20克以下）□2-3勺（20-30克）□3-4勺（30-40克）□4勺以上（40克以上）

18.您每日食用新鲜蔬菜的量（生重）：

□少于200克（约1个中等大小番茄）□200-300克□300-500克□500克以上

19.您每日食用新鲜水果的量（可食部分）：

□少于200克（约1个苹果）□200-350克□350-500克□500克以上

20.您日常饮用含糖饮料（可乐、果汁饮料等）的频率：

□几乎不喝□每周1-2次□每周3-5次□每天1次及以上

21.您是否因慢性病医生建议调整饮食（如低盐、低脂、糖尿病饮食）：

□是（请说明具体要求：______）□否

22.若医生建议调整饮食，您的执行情况：

□完全按要求执行□大部分执行□部分执行□几乎不执行

（二）运动管理

23.您每周进行中等强度及以上运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）的频率：

□0次□1-2次□3-4次□5次及以上

24.每次运动的持续时间：

□少于30分钟□30-60分钟□60-90分钟□90分钟以上

25.您运动的主要目的（可多选）：

□预防疾病□控制体重□缓解压力□兴趣爱好□医生建议□其他（请注明：______）

26.您未规律运动的主要原因（可多选，若规律运动则跳过）：

□工作/家务太忙□缺乏场地/器材□无人陪伴□身体不适（如关节痛）