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毒性药品使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

当前诊断：__________（经__________医院__________科__________年__________月__________日确诊，诊断依据：__________检查/检验结果，具体为__________）

医疗团队信息

经治医师：__________（执业证书编号：__________），职称：__________，从事__________专业临床工作__________年，擅长__________疾病诊疗；

临床药师：__________（执业证书编号：__________），职称：__________，从事临床药学工作__________年，熟悉毒性药品药理及安全使用规范；

责任护士：__________（执业证书编号：__________），具备__________年危重症患者护理经验，负责用药过程监测及患者教育。

一、拟使用毒性药品基本信息

本次拟使用毒性药品为：__________（通用名），商品名__________（如有）；药品分类：__________（中药/西药）；主要成分：__________（如为中药，需注明炮制规格，如“制川乌（炮制后）”；如为西药，需注明有效成分及浓度，如“硫酸阿托品注射液0.5mg/ml”）。

药理作用：__________（需结合患者病情说明，如“本品为M胆碱受体阻断剂，通过抑制平滑肌痉挛及腺体分泌，缓解您当前因__________（如胆绞痛、有机磷中毒）导致的__________（如剧烈腹痛、流涎、瞳孔缩小）症状”；或中药部分“本品含__________（如乌头碱），经炮制后毒性成分转化为__________（如乌头原碱），可通过__________（如温经散寒、祛风除湿）作用改善您__________（如类风湿性关节炎活动期关节肿痛）症状”）。

治疗目标：__________（需具体量化或明确预期效果，如“用药后48小时内，您的__________（如心率、疼痛评分、胆碱酯酶活性）预计从当前__________（如45次/分、VAS8分、1200U/L）提升至__________（如60-80次/分、VAS≤3分、≥3000U/L），以控制__________（如缓慢性心律失常、癌性疼痛、有机磷中毒）进展”）。

二、使用本毒性药品的必要性说明

经__________（如科室病例讨论/多学科会诊）评估，您当前病情存在以下特征，需优先选择毒性药品治疗：

1.病情紧迫性：__________（如“您因__________（如急性有机磷农药中毒）已出现__________（如呼吸衰竭、昏迷），需立即使用__________（如阿托品）拮抗胆碱能危象，否则可能在__________（如2小时内）进展为多器官功能衰竭”）；

2.常规治疗局限性：__________（如“您已尝试__________（如非甾体抗炎药、钙通道阻滞剂）等常规治疗，__________（如疼痛控制、心率提升）效果未达预期（具体数据：如用药后VAS评分仍≥6分，心率持续＜50次/分），需通过毒性药品的__________（如强效镇痛、直接兴奋心肌）作用突破治疗瓶颈”）；

3.指南/规范推荐：__________（需引用权威依据，如“根据《__________疾病诊疗指南（2023版）》第__________条，__________（如中重度有机磷中毒、癌性神经病理性疼痛）患者在__________（如胆碱酯酶活性＜30%、NRS疼痛评分≥7分）时，推荐__________（如阿托品冲击治疗、芬太尼透皮贴剂）作为一线治疗”）；

4.个体适应性：__________（结合患者体质说明，如“您的__________（如肝肾功能、药物代谢基因检测结果）显示__________（如CYP2D6慢代谢型、肌酐清除率60ml/min），常规剂量__________（如吗啡）可能蓄积中毒，而__________（如羟考酮）通过__________（如CYP3A4代谢）更适合您的代谢特点，需严格滴定剂量以平衡疗效与毒性”）。

三、毒性药品使用相关风险告知（请患者/家属逐条确认理解）

毒性药品因治疗窗窄、个体差异大，即使规范使用仍可能出现以下风险，需充分知悉：

（一）急性毒性反应（用药后0-72小时内）

1.常见轻度反应：__________（如“可能出现__________（如口干、视物模糊、便秘），与药物__________（如阻断M受体）作用相关，通常在____