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2026年医院医保办公室工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键年，也是医院医保管理向精细化、智能化转型的重要节点。医保办公室将围绕“精准落实政策、严控基金风险、优化服务体验、强化数据赋能”四大核心目标，以DRG/DIP支付方式改革为主线，以信息化建设为支撑，以全员协同为保障，全面提升医保管理效能，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、政策落实与规范执行：构建全流程管控体系

严格对照国家、省、市三级医保政策文件，建立“政策分解-责任到人-动态跟踪-效果评估”的闭环管理机制。针对2026年可能出台的医保药品目录调整、医疗服务价格动态调整、门诊共济保障扩面等政策，第一时间组织科室骨干参与上级培训，形成政策解读手册，明确临床科室、医技科室、收费窗口等不同岗位的执行要点。例如，针对新版药品目录中“双通道”药品管理要求，将联合药学部制定“处方审核-医保备案-购药追踪”全流程操作规范，确保患者用药合规性与医保基金安全性。

强化医保协议管理，将协议条款逐项拆解为科室考核指标。每月抽取100份出院病历进行医保合规性抽查，重点核查诊断编码准确性、治疗项目合理性、耗材使用必要性，对高值耗材占比超过科室均值20%的病例开展专项评审，杜绝“过度检查、过度治疗”。每季度组织临床、医保、物价多部门联席会议，分析协议执行中的难点问题，如跨学科会诊费用界定、中医特色疗法医保支付标准等，形成《常见问题处理指南》，避免因理解偏差导致的违规扣款。

建立医保政策执行动态反馈机制，指定专人对接医保局审核中心，实时获取月度审核通报，对连续2个月出现同类问题的科室，由医保办负责人联合医务科进行现场督导，帮助梳理流程漏洞。全年计划开展4次全院性医保政策“应知应会”考核，涵盖医保编码规则、费用上传规范、违规案例警示等内容，考核结果与科室绩效、医师职称评审挂钩，确保政策执行“最后一公里”畅通。

二、费用管控与成本优化：聚焦DRG/DIP精准管理

深入推进DRG/DIP支付方式改革，以“提升入组准确性、控制例均费用、降低不合理成本”为目标，建立“病例分组-费用分析-临床干预”的协同管理模式。针对2026年医保局DRG分组可能调整的10%权重病种（如循环系统疾病、呼吸系统疾病），提前与信息科协作，提取近3年历史数据，分析各病组的平均住院日、药占比、耗材占比等指标，形成《重点病组成本控制手册》，为临床提供“合理检查项目清单”“高值耗材替代方案”等参考工具。

强化病组费用动态监控，每日通过医保智能审核系统抓取费用异常病例（如例均费用超病组均值30%、药占比超50%），推送至科室医保联络人进行初步核查；每周由医保办联合临床专家对异常病例进行二次评审，重点关注是否存在“分解住院”“高套病组”“无指征使用昂贵药品”等行为。对确因病情需要产生的合理超支，指导科室完善病历佐证材料，及时向医保局提交费用追偿申请；对因诊疗不规范导致的超支，约谈科室负责人并扣减当月绩效3%-5%。

推动临床路径与DRG/DIP深度融合，联合医务科、质控科修订20个核心病种的临床路径，将路径内检查项目、用药方案、住院天数与DRG病组要求精准匹配。例如，针对“急性心肌梗死”病组，明确术前必须完成的6项基础检查、术后72小时内的用药规范，将路径完成率与科室DRG绩效奖励直接挂钩，力争全年重点病组临床路径入组率达90%以上，例均费用较2025年下降5%-8%。

三、服务优化与患者体验：打造“便捷、透明、暖心”医保服务

以患者需求为导向，优化医保服务流程，重点解决“报销手续繁琐”“政策咨询不畅”“异地就医备案难”等痛点问题。在门诊大厅设立“医保综合服务窗口”，整合参保查询、异地备案、特病申报、费用预审等8项功能，配备2名专职导诊员，提供“一站式”服务；开通医保服务线上平台，依托医院微信公众号开发“医保服务”模块，支持异地备案在线提交、报销进度实时查询、政策问答智能检索，力争线上服务使用率达60%以上。

加强医保政策宣传，在门诊候诊区、住院病房设置“医保政策宣传栏”，每月更新内容，重点普及门诊慢特病待遇、异地就医直接结算、大病保险报销规则等高频问题；针对老年患者、慢性病患者等特殊群体，每季度组织“医保政策进病房”活动，由医保专员面对面讲解报销流程，发放《医保服务手册》（图文版），确保服务“适老化”。全年计划开展12场患者医保知识讲座，覆盖住院患者及家属2000人次以上。

建立医保服务质量评价机制，通过现场问卷、电话回访、线上评分等方式，每月收集患者对医保服务的满意度，重点关注“窗口等待时间”“政策解释清晰度”“报销到账速度”等指标。对满意度低于85%的服务环节，立即组织整改，如增设午间值班窗口解决高峰时段排队问题、优化线上备案系统界面提升操作便捷性等，力争全年患