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2026年社区护理委员工作计划和实施方案

2026年是深化社区健康服务体系建设的关键一年，随着辖区人口结构持续老龄化、慢性病发病率逐年上升以及居民健康需求多样化发展，社区护理工作需进一步聚焦精准化、系统化、人性化服务。本年度社区护理委员将以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心导向，围绕居民全生命周期健康需求，重点推进基础健康管理提质、慢性病干预增效、特殊群体照护升级、健康促进活动深化、应急护理能力提升五大任务，通过完善服务机制、优化资源配置、强化团队协作，切实提升社区护理服务的可及性与满意度，助力“健康社区”建设目标落地。

一、基础健康管理提质行动

针对当前社区健康档案存在的动态更新滞后、信息精准度不足等问题，2026年将全面开展“健康档案精细化管理工程”。具体措施如下：一是在1-2月完成辖区1.2万户家庭的健康信息复核工作，通过“线上问卷+入户走访”双轨模式，重点补充65岁以上老年人、0-6岁儿童、慢性病患者的最新健康数据（如用药史、过敏史、近期体检结果），同步完善电子档案与纸质档案的双向核对机制，确保信息准确率达98%以上。二是建立“分级分类”动态更新机制，对普通健康人群实行每半年线上信息核查，对高血压、糖尿病等慢性病患者实行每季度入户随访更新，对失能半失能、独居老人等重点人群实行每月主动联系更新，由护理委员联合社区网格员、家庭医生组成3人小组，责任到人、包片管理。三是开发“社区健康云平台”简易版小程序，引导居民自主录入身高、体重、血压等基础数据，护理委员每周定时审核并同步至档案系统，实现“居民参与+专业管理”的双向互动，预计年内平台注册率达60%以上。

二、慢性病干预增效计划

辖区现有高血压患者820人、糖尿病患者450人，占常住人口的12%，且近年呈现年轻化趋势。本年度将以“降低并发症发生率、提升生活质量”为目标，构建“筛查-干预-随访-评估”全流程管理体系。具体实施步骤：1-3月完成慢性病患者基线评估，通过联合社区卫生服务中心开展免费体检（含糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等专项检测），将患者分为低风险（病情稳定）、中风险（指标波动）、高风险（并发症倾向）三级，分别制定干预方案。低风险患者以“自我管理”为主，每季度开展1次健康知识讲座（内容涵盖饮食搭配、运动处方），发放《慢性病自我管理手册》；中风险患者由护理委员联合家庭医生每月上门1次，重点指导用药调整（如高血压患者需监测晨起、睡前血压并记录）、生活方式干预（如糖尿病患者需每日记录饮食热量），并建立“一对一”微信随访群，及时解答疑问；高风险患者纳入“多学科联合管理”，每两周由护理委员陪同至社区卫生服务中心进行专科评估，协调内科、康复科医生制定个性化方案（如合并冠心病的高血压患者需重点关注心率与药物相互作用），同时联系家属签订照护支持协议，明确日常监测要点（如观察下肢水肿、胸闷频率）。年内目标实现高血压患者血压控制率提升至75%（2025年为68%），糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升至60%（2025年为52%），并发症发生率下降5%。

三、特殊群体照护升级工程

针对辖区空巢老人（180人）、失能半失能老人（65人）、孕产妇（预计全年80人）及0-3岁婴幼儿（120人）四类特殊群体，制定“分层分类”照护方案。

对于空巢老人，重点解决“日常照护缺失、突发风险高”问题：一是建立“时间银行”互助机制，组织低龄健康老人、社区志愿者与空巢老人结对，每周提供2-3小时陪伴服务（如陪同就医、采购日用品），护理委员每月对服务质量进行评估并记录积分；二是推广“智能监护设备”，为80岁以上或有基础疾病的空巢老人免费安装一键呼叫装置、智能水表（异常断水自动预警），护理委员每日查看预警信息，2小时内响应处理；三是开展“银龄食堂”延伸服务，联合社区食堂提供午餐配送，护理委员每周抽查3-5户，确保餐食符合老人饮食需求（如低盐、软食）。

对于失能半失能老人，以“提升生活质量、延缓功能衰退”为核心：一是组建由护理委员、康复治疗师、家属组成的照护团队，为每人制定《个性化护理计划》（如全失能老人需每2小时翻身防压疮，半失能老人每日进行30分钟肢体康复训练）；二是每季度开展“家庭护理技能培训”，内容包括体位转移、鼻饲喂养、导尿管护理等，通过情景模拟、操作示范确保家属掌握基础技能；三是协调社区卫生服务中心每两个月上门开展一次专业评估（如压疮风险、营养状况），及时调整护理方案。

对于孕产妇及0-3岁婴幼儿，重点强化“围产期-婴幼儿期”连续照护：一是建立“孕产妇健康档案”，从孕12周开始，由护理委员每月随访1次（孕28周后每两周1次），内容涵盖体重增长、胎动监测、心理状态（筛查产后抑郁倾向），联合产科医生开展“孕期营养与运动”系列讲座（每月1次）；二是新生儿出生后3天内进行