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团体特定医疗费用保险A款（互联网专属）条款

（注册号：C00009332512021122327543）

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单等构成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。若被保险人所在特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

本合同所称“特定团体”指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。

第三条凡身体健康、能正常工作或生活的自然人可作为本合同的被保险人。

在中国大陆境内（不包括港、澳、台地区）居住的外籍人士可作为本合同的被保险人，非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权，并提供中国大陆境内固定居住地址。

在本合同签订时被保险人不得少于3人。经保险人书面同意，特定团体成员的配偶、子女、父母也可作为本合同的被保险人。

第四条受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应以由其监护人指定受益人。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

第五条本合同约定的保险区域为中国大陆境内（不包含港、澳、台地区），保险人仅对被保险人在中国大陆境内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第六条在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在等待期后经医院专科医生诊断罹患疾病，在保险人指定或认可的医疗机构、投保人与保险人在订立本合同时约定的药店（以下简称“医疗机构、药店”）接受或购买保险人指定的药品、检查项目、治疗项目、器械清单（以下简称“特定医疗项目清单”，具体在保险单中载明）中的特定医疗项目而发生的费用（以下简称“特定医疗费用”），保险人在扣除本合同约定的免赔额后，对被保险人实际支出的符合下列全部条件的特定医疗费用，按本合同的约定给付特定医疗费用保险金：

（一）为被保险人当前治疗必需且合理的药品、检查项目、治疗项目、器械（以下简称“特定医疗项目”）的费用；

（二）特定医疗费用的实际支出时间在保险期间内；

（三）特定医疗项目在特定医疗项目清单中；

（四）用于诊疗的特定医疗项目是被保险人在保险人指定或认可的医疗机构、投保人与保险人在订立本合同时约定的药店购买或接受的；

（五）在医疗机构、药店购买或接受的特定医疗项目须符合本保险条款第二十五条“特定医疗项目申请及审核”的约定。

对不满足上述任一条件的特定医疗费用，保险人不承担相应特定医疗保险金的给付责任。

第七条本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等）获得本合同责任范围内医疗费用补偿，保险人仅对该被保险人实际发生的特定医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。该被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

若被保险人已参加基本医疗保险、公费医疗的，但未以参加基本医疗保险、公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据保险单中单独约定的赔付比例进行赔付。

第八条根据被保险人是否拥有社会基本医疗保险或公费医疗保障，投保人和保险人区分以下情形分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：

（一）被保险人拥有社会基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

（二）被保险人申请理赔时未拥有社会医疗保险或公费医疗保障，或拥有社会基本医疗保险或公费医疗保障但未从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

责任免除

第九条因下列情形之一导致被保险人发生特定医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）在中国大陆境外的国家或者地区（包括港、澳、台地区）发生的费用；

（二）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；

（三）未按照本保险条款第二十五条“特定医疗项目申请及审核”的约定提交特定医疗项目申请，或申请未通过审核；

（四）未经国家卫生行政部门、国家药品监督管理局等有关部门批准的医疗项目。