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卫生院门诊病历管理制度

第一章总则

第一条制度定位

卫生院门诊病历是患者健康信息、诊疗过程、医疗质量与安全、医保结算、法律举证的核心载体。本制度以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2022版）》为纲，结合基层机构“门诊为主、住院为辅、家庭医生签约为支撑”的运行特点，细化生成、质控、保存、调阅、复制、封存、销毁、信息化、隐私保护、应急、培训、考核、问责等全流程标准，实现“写得好、找得快、管得住、用得上”四位一体目标。

第二条适用范围

本制度覆盖门诊各科室、护理站、检验、影像、药剂、预防保健、家庭医生签约服务、健康体检、医联体远程会诊等所有产生文字、符号、图表、切片、影像、录音、视频等病历资料的岗位与环节。

第三条管理原则

1.合法：任何记录与处理须符合国家法律法规、行业标准、医保协议。

2.及时：当班完成，抢救记录抢救结束后6小时内补记，特殊情况不超过24小时。

3.完整：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、健康教育、知情告知、费用类别、医生签名等核心要素无缺项。

4.真实：禁止伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺病历资料；任何修改保留痕迹，注明修改人、时间、理由。

5.保密：未经患者本人或其授权代理人同意，任何机构和个人不得对外披露病历信息；依法需提供的，履行审批、登记、留痕。

6.共享：在确保安全前提下，推动医联体内互联互通，减少重复检查，提升连续服务。

第二章组织与职责

第四条院级病历质量管理委员会

由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务科、护理部、质控科、信息科、院感科、医保办、法务、病案室、临床科室代表、乡村医生代表组成。每季度召开例会，统筹制定年度病历质量目标、培训计划、考核细则、持续改进方案；对重大缺陷、纠纷、投诉进行根因分析；批准病历封存、启封、销毁申请。

第五条医务科

负责制度解释、日常督导、培训考核、缺陷通报、绩效扣罚、优秀病历评选；每月随机抽取门诊病历不低于5%进行质量评价，形成《门诊病历质量简报》。

第六条质控科

建立门诊病历缺陷库，采用PDCA循环法追踪整改；对高频缺陷（如缺过敏史、缺健康教育、诊断不规范）开展专项改进；每半年发布《门诊病历质量蓝皮书》。

第七条信息科

保障电子病历系统7×24小时稳定运行；落实三级等保、数据备份、灾备演练；负责权限分级、角色配置、电子签名、时间戳、审计日志；配合卫健行政部门数据抽检。

第八条病案室

统一回收、整理、编码、归档、保存纸质与电子病历；负责病历首页ICD-10、ICD-9-CM3编码及DRG/DIP分组质控；对外复印、司法调阅、保险理赔审核；定期清点、杀虫、灭霉、温湿度监测。

第九条临床科室

科主任为科室病历质量第一责任人，指定一名高年资医师任病历质控员，每日自查，每周科内互查，每月将自查表上交医务科；对本科室连续两月排名末位者启动约谈与跟班辅导。

第十条护理、医技、药剂、预防保健岗位

护理站记录生命体征、用药执行、健康教育、疫苗接种、不良反应；检验、影像科室在LIS、PACS系统中生成图文报告，自动归入电子病历；药剂科对抗菌药物、麻醉药品、生物制剂使用进行痕迹管理；预防保健科将居民健康档案、慢病随访表与门诊病历建立关联，实现“档-案合一”。

第三章病历书写规范

第十一条书写资质

1.在本机构注册、具备处方权的执业医师、执业助理医师（在执业医师指导下）可书写门诊病历。

2.实习、进修、规培人员可在带教医师现场监督下书写，由带教医师即时审核并双签名。

3.护理、医技人员可书写护理记录、检查报告，但不得替代医师书写诊断、处理意见。

第十二条格式与用语

1.采用国家卫健委《门诊病历基本数据集标准（2020版）》字段，使用蓝黑色签字笔或电子录入，字迹清晰、标点正确、缩写规范。

2.时间统一为24小时制，日期格式“yyyy-mm-dd”，如2024-05-2814:30。

3.诊断名称以《疾病分类与代码（GB/T14396-2016）》为准，中医辨证须同时列出证候编码；禁止使用“待查”“?”“/”等模糊表达，确需待查的应在处理意见中明确拟查项目与复诊时限。

第十三条主诉

简明扼要，不超过20字，体现症状+持续时间，如“反复咳嗽3天”。

第十四条现病史

按照“起病情况—主要症状特点—伴随症状—诊疗经过—一般情况”五段式描述；与本次主诉无关但可能影响处理的既往症状须交代；记录患者自测血压、血糖、体温、自服药物及剂量。

第十五条既往史

按系统回顾顺序记录，重点突出心脑血管、肿瘤、结核、肝炎、手术外伤、输血、过敏史；过敏史须用红笔或电子红字标出，写明过敏原、反应类型、严重程度。

第十六条个人史、婚育史、家族史

个人史包括吸烟（支/日