中国腰椎间盘突出症诊疗指南（2025版）.docxVIP

中国腰椎间盘突出症诊疗指南（2025版）

腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出或脱出，刺激或压迫神经根、马尾神经引发的临床综合征，是腰腿痛最常见的病因之一。我国流行病学调查显示，20-50岁人群患病率约18%，随年龄增长呈上升趋势，60岁以上人群影像学检出率可达30%以上。本指南基于近年循证医学证据及国内多中心临床研究成果，结合中国患者特征，系统规范LDH诊疗流程，旨在提高临床疗效、降低复发率并改善患者生活质量。

一、病理生理与分型

腰椎间盘由中央髓核（富含水分和蛋白多糖）、周围纤维环（多层胶原纤维）及上下软骨终板构成。退变是LDH的核心病理基础，随年龄增长，髓核水分减少（20岁时约80%，70岁时降至70%以下），蛋白多糖含量下降，纤维环出现裂隙，在轴向压力或扭转应力作用下，髓核可通过裂隙突出。根据突出程度及影像学表现，分为四型：

1.膨出型：纤维环部分破裂，髓核局限性隆起但未突破纤维环外层，表面光滑，多无明显神经压迫；

2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突破外层但与原椎间盘相连，呈半球形或结节状，常伴神经根受压；

3.脱出型：髓核组织完全脱离原椎间盘，突破后纵韧带，部分与母核分离，可游离至椎管内；

4.游离型：脱出的髓核组织完全游离于椎管或椎间孔内，可向上/下移位，易导致严重神经功能障碍。

炎症反应在LDH症状发生中起关键作用。突出的髓核组织释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）等致炎因子，引发神经根化学性炎症；同时，机械压迫导致神经根缺血、水肿，两者协同作用加重疼痛及神经功能损伤。

二、临床表现与评估

（一）典型症状

1.腰痛：90%以上患者首发症状，多为钝痛或酸痛，久坐、弯腰或咳嗽时加重，休息后缓解；

2.下肢放射痛：沿坐骨神经分布区域（臀部→大腿后侧→小腿外侧→足背/足底）放射，咳嗽、打喷嚏时腹压增高可诱发或加剧；

3.麻木与感觉异常：受压神经支配区（如L4神经根对应小腿前内侧，L5对应足背，S1对应足底外侧）出现麻木、蚁行感或痛觉减退；

4.肌力下降：长期压迫可导致肌肉失神经支配，表现为拇背伸（L5）、踝跖屈（S1）肌力减弱（MRC肌力分级≤4级）；

5.马尾综合征：中央型突出压迫马尾神经时，出现会阴部麻木、大小便功能障碍（失禁或潴留）、性功能减退，属急症需24小时内手术干预。

（二）体征

1.直腿抬高试验（Lasegue征）：患侧下肢抬高60°出现放射痛为阳性，加强试验（足背屈时疼痛加重）可鉴别假性痛；

2.神经定位体征：L4受压时膝反射减弱，L5受压时胫前肌/拇长伸肌肌力下降，S1受压时踝反射减弱或消失；

3.脊柱姿势异常：代偿性腰椎侧凸（凸向健侧或患侧），腰椎活动度受限（前屈后伸侧屈）。

（三）功能评估

采用日本骨科协会（JOA）腰痛评分（满分29分）评估综合功能，视觉模拟评分（VAS）量化疼痛程度（0-10分）。急性发作期VAS≥7分或JOA≤15分提示中重度功能障碍，需积极干预。

三、诊断标准与影像学选择

（一）临床诊断

需满足“症状-体征-神经定位”一致性：

1.腰痛伴下肢放射痛，符合受累神经根分布区；

2.直腿抬高试验阳性，神经定位体征与症状匹配；

3.排除腰椎结核、肿瘤、感染等其他疾病。

（二）影像学检查

1.X线平片：首选初筛，可显示腰椎曲度、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等退变征象，但无法直接显示椎间盘突出；

2.CT：适用于怀疑骨赘、钙化或急诊评估（如马尾综合征），可清晰显示椎间盘突出的骨结构关系及椎管狭窄程度；

3.MRI：金标准，T2加权像可显示椎间盘信号减低（退变）、突出物与神经根的关系及脊髓/神经根水肿（高信号）。建议首次就诊中重度症状患者直接行MRI检查，避免延误诊断。

（三）鉴别诊断

需与腰椎管狭窄症（间歇性跛行为主，影像学示椎管矢状径10mm）、梨状肌综合征（臀部压痛，直腿抬高试验阴性，梨状肌紧张试验阳性）、腰椎压缩性骨折（外伤史，X线/CT示椎体高度丢失）等鉴别。

四、治疗原则与方案选择

LDH治疗需遵循“阶梯化、个体化”原则，80%-90%患者经保守治疗可缓解，仅10%-20%需手术干预。治疗目标为缓解疼痛、恢复功能、预防复发。

（一）保守治疗（适用于轻中度症状、无进行性神经功能缺损者）

1.一般治疗：急性期（1-2周）建议短期（3天）卧床休息（硬板床），避免久坐（1小时需活动）、弯腰提重物（5kg）；亚急性期（2周后）逐步增加活动，佩戴腰围（不超过4周）辅助但避免依赖。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAID