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股骨颈骨折空心钉固定术操作规范

股骨颈骨折空心钉固定术是治疗GardenⅠ-Ⅲ型股骨颈骨折、部分GardenⅣ型骨折（尤其是年轻患者）的经典术式，其核心在于通过精准的复位与稳定的内固定，为骨折愈合创造生物学环境，同时最大限度保护股骨头血运。以下从术前准备、手术步骤、术中关键技术要点、术后管理及并发症防控等方面详细阐述操作规范。

一、术前准备

（一）患者评估

1.全身状况评估：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片等基础检查，重点关注是否合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，需请相关科室会诊调整至可耐受手术状态。老年患者需评估骨密度（DXA），骨质疏松（T值≤-2.5）者需在围手术期启动抗骨质疏松治疗（如口服阿仑膦酸钠或静脉注射唑来膦酸），以降低内固定松动风险。

2.局部伤情评估：通过病史采集明确受伤机制（低能量跌倒或高能量创伤），查体重点观察患肢短缩、外旋畸形程度，髋部压痛（腹股沟中点、大粗隆区）及轴向叩击痛，注意是否合并髋关节脱位或股骨近端其他骨折。

（二）影像学检查

1.X线检查：必须包括髋关节正位（骨盆正位或患髋正位）及蛙式侧位（患者仰卧，患肢外展30°、屈膝90°，X线球管向头侧倾斜15°），以明确骨折类型（Garden分型）、移位程度（前后及内外翻移位）、骨折线方向（Pauwels角）及股骨头位置。

2.CT检查：对X线显示不清或怀疑合并股骨距粉碎、骨折端旋转的病例，需行髋关节CT平扫+三维重建，重点评估骨折端的粉碎程度、骨块移位方向及股骨颈后内侧支撑结构完整性（该区域为主要应力传导路径，完整性直接影响复位稳定性）。

3.MRI检查（可选）：对疑似隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或需评估股骨头血运的年轻患者（≤65岁），可在伤后72小时内行MRI检查，T1加权像低信号、T2加权像高信号提示骨髓水肿，若股骨头内出现“双线征”则提示早期缺血改变。

（三）器械准备

需准备C臂机（建议双平面或3D透视设备）、骨科牵引床、空心钉系统（含导针、空心钻、丝锥、测深器及不同规格空心钉）。空心钉选择需符合以下标准：直径6.5mm或7.3mm（推荐6.5mm以减少对骨量的破坏），长度根据股骨颈长度（正位片测量股骨头软骨下至小粗隆上缘距离）+5-10mm预留空间（避免穿出），通常100-120mm；导针需选用直径2.0mm或2.5mm的克氏针，前端带螺纹以增强稳定性；测深器需与空心钉匹配，确保测量深度准确。

（四）体位与牵引

患者取仰卧位，置于骨科牵引床，健侧下肢固定于足托，患侧下肢通过牵引靴纵向牵引（牵引重量约为体重的1/7-1/10），同时外展10°-15°、内旋5°-10°（纠正外旋畸形并恢复股骨颈前倾角）。通过C臂机正侧位透视确认复位效果：正位片骨折端无内外翻移位（颈干角110°-140°）、侧位片无前后成角（成角≤10°），且骨折端加压（骨小梁连续或骨折线间隙≤2mm）。若闭合复位失败（如合并后内侧骨块嵌顿），需改行切开复位（小切口辅助，避免广泛剥离）。

二、手术步骤

（一）消毒铺巾

术区消毒范围上至脐水平，下至膝关节以下，两侧至腋后线。铺无菌单时需暴露患髋及整个下肢，确保C臂机可从两侧透视。

（二）切口定位与导针置入

1.体表定位：以大粗隆顶点为标志，在其前侧1-2cm处做长约3cm的纵行切口（或沿阔筋膜张肌纤维方向的斜切口），逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性分离肌肉至股骨大粗隆外侧皮质。

2.导针置入（关键步骤）：

-第一枚导针（主针）：使用电钻沿股骨颈中轴方向置入导针（正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中后1/3），进针点选择大粗隆下2-3cm（避免导针穿出股骨距）。进针过程中需多次透视（正侧位交替），确保导针方向与股骨颈长轴一致，尖端位于股骨头软骨下5-10mm（避免穿透关节面）。

-第二、三枚导针：以主针为中心，在其上方及前侧（或后方）呈三角形分布置入，导针间距离≥10mm（避免应力集中），且均需穿透骨折线并进入股骨头（尖端位置与主针平齐）。侧位透视需确保3枚导针在股骨头内呈“倒三角形”分布（前侧导针偏前，后侧导针偏后），以增强抗旋转稳定性。

（三）扩孔与攻丝

1.扩孔：沿导针使用空心钻扩孔，扩孔深度需超过骨折线3-5mm（确保钉体完全跨越骨折端），但避免穿透股骨头软骨下骨（钻尖距离软骨下骨≥5mm）。扩孔时需保持钻体与导针方向一致，防止导针偏移。

2.攻丝（可选）：对于骨密度正常患者，可省略攻丝步骤以减少骨量丢失；若骨密度降低（T值≤-2.5）或骨质疏松性骨折，需使用配套丝锥沿扩孔道攻丝，攻丝深度需超过骨折线2-3mm，以增强螺钉与骨皮质的把持力。