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2025年基层医疗卫生机构服务质量自查报告

为全面落实《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》要求，持续提升基层医疗卫生服务的可及性、公平性和满意度，我机构严格对照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022年版）》及《医疗质量安全核心制度要点》等文件，于2025年6月至8月开展了为期3个月的服务质量全面自查工作。本次自查覆盖医疗、公卫、护理、药事、院感、信息化等6大领域，通过查阅资料、现场抽查、患者访谈、数据分析等方式，共梳理问题23项，形成整改台账并明确责任人和完成时限。现将自查情况报告如下：

一、机构基本情况与服务运行现状

我机构为XX市XX区XX街道社区卫生服务中心（加挂XX镇卫生院牌子），服务辖区面积28平方公里，覆盖12个社区（村），常住人口8.2万人（其中65岁以上老年人1.2万，0-6岁儿童0.8万，高血压患者0.9万，糖尿病患者0.4万）。机构核定编制80人，实际在岗102人（含编外人员），其中执业（助理）医师45人（本科及以上学历占比62%，中级及以上职称占比38%），注册护士32人，公共卫生专业人员12人，其他技术人员13人。

2025年1-7月，机构累计完成门急诊服务16.8万人次（较2024年同期增长12%），家庭医生签约服务3.2万户（签约率39%，重点人群签约率78%），孕产妇健康管理186人，0-6岁儿童健康管理5820人次，65岁以上老年人健康管理8920人（规范管理率91%），高血压患者规范管理率85%，糖尿病患者规范管理率82%，国家免疫规划疫苗接种率98.6%。

硬件设施方面，2023年以来通过中央财政补助和地方配套资金，先后投入680万元更新数字化X线摄影系统（DR）、全自动生化分析仪、彩色多普勒超声仪等设备，2025年新增中医馆智能化诊疗设备（智能经络检测仪、中药定向透药治疗仪）及家庭医生签约服务包（便携体检设备、健康监测终端），目前万元以上设备达42台（套），设备完好率保持98%以上。

二、服务质量关键领域自查情况

（一）医疗服务能力建设

1.核心制度落实：重点抽查2025年1-7月门诊处方2000张、住院病历120份、急诊抢救记录30例。处方合格率98.5%（较2024年提升0.8个百分点），主要问题为部分中成药处方未标注中医诊断（占比1.2%）；住院病历甲级率96%，存在问题集中在三级查房记录及时性不足（3份病历上级医师查房延迟超过24小时）、术后首次病程记录未在术后即刻完成（2例）；急诊抢救记录完整率100%，但2例胸痛患者未在10分钟内完成心电图检查（因设备临时故障导致）。

2.诊疗水平提升：2025年选派8名骨干医师到XX市第一人民医院、XX中医药大学附属医院进修（内科3人、外科2人、儿科1人、中医2人），引进“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”“高血压标准化管理中心”等技术项目，目前可开展24小时动态血压监测、肺功能检测、中医正骨等20项特色服务。1-7月，通过双向转诊上转患者126例（较2024年同期增长25%），下转患者89例，转诊规范率100%。

3.护理服务规范：抽查护理文书500份（包括体温单、医嘱执行单、护理记录单），合格率99.2%；现场考核静脉穿刺、心肺复苏等基础操作30人次，合格率100%；开展“优质护理服务示范岗”创建活动，设置老年人、儿童等特殊人群优先窗口，护理满意度调查结果为95.6%（较2024年提升1.2个百分点）。

（二）公共卫生服务落实

1.基本公共卫生服务：通过电子健康档案系统核查，2025年1-7月新建居民健康档案320份，档案动态更新率85%（目标值80%），但存在部分档案信息与实际不符问题（如65岁以上老年人档案中未及时更新用药情况，占比3.1%）。重点人群随访方面，高血压患者季度随访率92%（规范要求≥90%），但2%的随访记录存在“症状描述笼统”问题（如仅写“无不适”，未具体记录血压控制情况）；糖尿病患者随访率90%，其中4例未按要求进行足背动脉触诊检查。

2.重大公共卫生项目：2025年上半年完成宫颈癌筛查1200人（目标完成率105%）、乳腺癌筛查800人（目标完成率98%），筛查异常转诊率100%；0-3岁儿童营养改善项目覆盖420人，营养包发放及时率100%，但2例儿童家长反馈“营养包口味接受度低”，已联系供应商调整配方。

3.传染病防控：1-7月报告法定传染病12例（均为乙类），报告及时率、准确率100%；开展霍乱、登革热等重点传染病培训4次，覆盖120人次；疫苗接种门诊通过省级规范化门诊复核，接种信息系统与电子健康档案对接率100%，但2次出现接种凭证打印故障（因系统升级导致），已协调工程师优化系