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病历复印授权知情同意书

患者姓名：________________________

患者身份证号：____________________

患者联系方式：____________________（仅用于医疗机构核实身份，不做其他用途）

被授权人姓名：____________________

被授权人身份证号：________________

被授权人与患者关系：______________（如配偶、子女、父母、法定监护人等）

被授权人联系方式：________________（仅用于医疗机构联系确认，不做其他用途）

一、授权背景与法律依据

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十三条至第十九条，以及《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条关于患者病历资料查阅、复制权利的规定，患者本人或其法定代理人、近亲属有权申请复印客观病历资料。因患者（或法定代理人）因____________________（如行动不便、异地就医、疾病治疗期间无法亲自办理等）原因，无法亲自前往医疗机构办理病历复印手续，现自愿委托上述被授权人代为申请复印相关病历资料。

二、授权范围与具体内容

（一）授权类型

本授权为特别授权，仅限于被授权人代为办理以下事项（勾选确认）：

□提交病历复印申请材料；

□核对病历复印内容；

□领取加盖医疗机构病历复印专用章的病历复印件；

□其他需明确的具体事项：____________________（如无特殊需求，此项无需填写）。

（二）复印病历资料范围

患者确认需复印的病历资料具体包括（勾选或列明）：

1.门（急）诊病历：□初诊病历□复诊病历□检查检验报告（具体名称：____________________）；

2.住院病历：□入院记录□病程记录□手术记录□麻醉记录□出院记录□体温单□医嘱单□辅助检查报告单（具体名称：____________________）；

3.其他客观病历资料：□病理资料□影像资料（如X线片、CT片、MRI片等）□护理记录□____________________（需明确名称）。

注：根据《医疗机构病历管理规定》，主观病历资料（如疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等）仅在医患双方对医疗行为有争议时，经医疗纠纷处理途径（如协商、调解、诉讼）方可复制。本授权仅针对客观病历资料。

（三）时间范围

需复印的病历资料对应的诊疗时间段为：______年____月____日至______年____月____日（如涉及多次住院，需分别列明：第一次住院：______年____月____日至______年____月____日；第二次住院：______年____月____日至______年____月____日等）。

三、双方权利与义务

（一）授权人（患者或其法定代理人）义务

1.确保提供的身份信息（患者及被授权人身份证原件、复印件）真实、有效，若因信息虚假导致无法办理或产生法律责任，由授权人自行承担。

2.如实说明委托原因及复印用途（如保险理赔、转院治疗、医疗纠纷处理等），若用途变更需及时书面通知医疗机构。

3.对被授权人的代理行为承担法律后果，包括但不限于被授权人领取病历后的保管责任。

（二）被授权人义务

1.仅限以授权人名义办理病历复印手续，不得超出本授权范围行使权利（如不得要求复印主观病历、不得篡改或伪造申请材料）。

2.妥善保管领取的病历复印件，仅限用于授权人声明的用途（如保险理赔需向保险公司提交时，不得向无关第三方披露）。

3.若因被授权人故意或重大过失导致病历信息泄露、损毁或被滥用，需承担相应法律责任（包括但不限于民事赔偿、行政处罚）。

（三）医疗机构义务

1.严格审核授权人及被授权人身份材料（需核对身份证原件并留存复印件），确认授权书签字/盖章真实性。

2.按照《医疗机构病历管理规定》要求，在收到申请后____个工作日内（最长不超过15个工作日）完成病历复印；需整理、扫描或复制影像资料的，可协商延长时限但需书面告知。

3.复印的病历资料需加盖医疗机构病历复印专用章，确保与原始病历内容一致；若患者要求对电子病历进行纸质复印，需注明“电子病历打印件，与系统记录一致”。

4.收取复印费用时需提供正规票据，费用标准按所在地物价部门核定的标准执行（如A4纸每页____元，影像资料每张____元等）。

四、风险告知与责任划分

（一）信息泄露风险

病历包含患者姓名、诊断结果、治疗方案等敏感信息，被