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涉外中医诊疗服务协议

甲方：[中医诊疗机构名称]

注册地址：[机构注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系电话：[机构联系电话]

（注：甲方承诺具备《医疗机构执业许可证》及涉外医疗服务资质，服务医师具备中医类别执业医师资格及注册证书）

乙方：[外籍患者姓名]

国籍：[国籍]

护照号码：[护照号码后四位]（隐私保护）

联系电话：[乙方联系电话（含国际区号）]

（注：乙方确认具备完全民事行为能力，若为限制民事行为能力人，需监护人陪同签署本协议）

鉴于

1.甲方是合法设立的中医诊疗机构，具备提供涉外中医诊疗服务的资质；

2.乙方自愿选择甲方提供中医诊疗服务，已充分了解中医诊疗特点及可能风险；

3.双方经平等协商，就涉外中医诊疗服务达成如下协议，共同遵守。

第一条服务内容与流程

1.1服务类型（乙方勾选确认）：

□针灸治疗□推拿按摩□中药内服（含代煎）□中药外用□艾灸□拔罐□其他：[具体服务名称]

1.2诊疗流程：

（1）初诊：医师问诊（含健康史、过敏史、中西药服用史等）→辨证→制定个性化方案；

（2）服务实施：按方案开展服务，每次记录服务内容、时间及乙方反应；

（3）复诊：提前24小时预约，根据恢复情况调整方案；

（4）康复指导：服务后提供书面康复建议（饮食、作息、禁忌等）。

1.3服务时间与地点：

-时间：甲方正常营业时间（[如周一至周五9:00-18:00，周六9:00-12:00]），需预约；

-地点：甲方指定合法诊疗场所（[具体地址]），不得擅自变更。

第二条双方权利义务

2.1甲方权利义务

（1）权利：

①要求乙方如实提供国籍、护照及完整健康信息；

②拒绝不符合医疗规范或安全要求的服务请求；

③按约定收取服务费用；

④乙方爽约或拖欠费用时，暂停后续服务。

（2）义务：

①服务医师具备合法资质，操作符合《中医诊疗技术规范》；

②服务前以乙方可理解的语言（中文+[指定语言，如英语]或翻译）告知内容、风险、注意事项；

③严格保密乙方医疗信息、身份信息（仅诊疗及法规要求情形除外）；

④规范记录病历，存储期限符合中国医疗法规；

⑤出现异常（如晕针、药物不良反应）立即采取处理措施；

⑥不推荐未经批准的药物或服务。

2.2乙方权利义务

（1）权利：

①了解服务内容、费用、风险等信息；

②要求甲方提供机构及医师资质证明；

③服务中因不适可要求暂停；

④对服务疑问要求解释。

（2）义务：

①如实提供健康信息，不得隐瞒既往病史、过敏史、用药史；

②变更预约需提前24小时通知，爽约需支付本次费用50%违约金；

③配合医师诊疗，遵守体位要求、饮食禁忌；

④按时支付费用，不得拖欠；

⑤服务后遵守康复指导，不适及时联系甲方或就近医疗机构；

⑥不要求超出中医诊疗范围的服务。

第三条费用与支付

3.1费用构成：

（1）服务费用：按《涉外中医服务价目表》（附件1）执行，已公示并经乙方确认；

（2）翻译费：甲方提供翻译的，费用[XX元/次]，由[甲方/乙方]承担；

（3）其他费用：中药代煎费[XX元/剂]，必要西医检查费按实际发生收取（需乙方确认）。

3.2支付方式：

（1）货币：人民币（其他货币按支付当日央行汇率折算）；

（2）时间：每次服务后即时支付，或预付[XX次]疗程费（未完成服务可退款）；

（3）渠道：现金、银联卡、国际信用卡、支付宝/微信（支持币种需确认）。

3.3逾期支付：逾期按日万分之五支付违约金，逾期超7日甲方有权暂停服务并解除协议。

第四条隐私保护

4.1甲方遵守《个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》，严格保密乙方信息；

4.2仅在以下情形披露：（1）乙方书面同意；（2）诊疗需要；（3）法规要求（如司法查询）；

4.3乙方调取病历需提供护照原件及书面申请，甲方5个工作日内提供盖章复印件。

第五条风险告知与责任承担

5.1风险告知（乙方已阅读确认）：

（1）针灸：局部轻微出血、酸胀，短暂晕针（空腹/疲劳），极少数局部感染（未遵守术后禁忌）；

（2）推拿：初次推拿后局部肌肉酸痛；

（3）中药：轻微胃肠道不适，严重过敏需立即停药就医；

（4）艾灸：局部皮肤红晕，避免烫伤。

5.2责任承担：

（1）甲方过错（资质不符、操作不当、未告知）导致损害，按中国法律赔偿；

（2）乙方隐瞒信息、不配合诊疗导致损害，甲方免责；

（3）不可抗力（疫情、自然灾害）导致服务无法履行，互不担责，甲方退还未发生费用。

第六条涉外特别约定

6.1语言：本协议以中文为基准，其他语言版本仅供参考；

6.2跨境复诊：乙方回国后可视频问诊（符合中方法规），费用[XX元/次]；

6.3法律适用：本协议适用中华人民共和国法律；

6.4争议解决：协商不成，提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼。

第七条其他条款

7.1生效：甲方盖章、乙方签字（或按手印）之日起生效；

7.2变