肚子痛的护理个案.docVIP

急性胃肠炎合并脱水患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者李某，男性，32岁，公司职员，因“持续性腹痛伴腹泻、呕吐12小时”于2025年10月20日急诊入院。

主诉：患者于入院前12小时进食不洁外卖后出现上腹部阵发性绞痛，逐渐转为全腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物3次，非喷射性，无咖啡样物质；腹泻黄色稀水样便5次，无黏液脓血，伴头晕、乏力、口干。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，口腔黏膜干燥。腹部平软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（10次/分）。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮7.8mmol/L；粪便常规示白细胞（++），潜血试验阴性。

初步诊断：急性胃肠炎合并中度脱水、低钾血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉腹痛，疼痛评分（NRS）为6分，疼痛性质为持续性钝痛，与胃肠道痉挛、炎症刺激有关。

体液失衡：患者存在中度脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷、口干），伴低钾血症（血钾3.2mmol/L），与呕吐、腹泻导致体液及电解质丢失过多有关。

营养状况：患者