男士腰椎手术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后康复护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工程师

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月20日

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术（L4/5节段）

出院时间：2025年10月27日

（一）术前诊断

腰椎间盘突出症（L4/5节段，中央型）

腰椎管狭窄症

神经根压迫症状（右侧下肢放射性疼痛、麻木）

（二）术前主要症状

腰痛伴右侧下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

行走困难，需间歇性跛行，步行距离＜500米。

右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（肌力3级）。

直腿抬高试验阳性（右侧30°）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内监测体温、血压、心率、呼吸，均平稳。

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，术后6小时疼痛评分6分（中度疼痛），主要为切口疼痛及腰部酸胀感。

神经功能评估：右侧下肢麻木感较术前减轻，拇趾背伸肌力恢复至4级，直腿抬高试验阴性。

（二）心理状态评估

患者因担心术后恢复效果及影响工作，存在轻度焦虑情绪，睡眠质量下降（每晚睡眠约5小时）。

（三）生活自理能力评估

术后卧床期间，患者无法自行翻身、坐起及下床活动，Barthel指数评分为30分（重度依赖）