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烧烫伤病人的个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，35岁，因“火焰烧伤全身多处1小时”入院。患者于1小时前在工厂操作时不慎被火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢及双下肢，烧伤总面积约60%，其中深Ⅱ度烧伤面积约30%，Ⅲ度烧伤面积约30%。患者入院时神志清楚，精神紧张，诉创面剧烈疼痛，伴有口渴、尿少。查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。创面可见大量水疱，部分表皮脱落，基底红白相间，Ⅲ度烧伤创面呈焦痂状，无弹性，痛觉消失。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者脉搏较快，呼吸略促，血压尚在正常范围，但存在口渴、尿少等血容量不足的表现，提示可能出现休克早期症状。

创面情况：烧伤面积大，深度深，创面污染严重，存在感染风险。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，属于重度疼痛。

营养状况：患者烧伤后机体处于高代谢状态，能量消耗大，入院时体重65kg，身高175cm，BMI为21.22，属于正常范围，但需要密切监测营养指标。

（二）心理评估

患者因突发意外烧伤，担心预后及容貌改变，出现焦虑、恐惧等情绪，心理压力较大。

（三）社会评估

患者为工厂工人，家庭经济状况一般，担心医疗费用问题，同时缺乏烧伤相关知识，对治疗和护理存在疑虑。

三、护理诊断

体液不足：与烧伤后大量体液渗出有关。

疼痛：与创面组织损伤、刺激神经末梢有关。

有感染的危险：与皮肤屏障功能破坏、创面污染有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、容貌改变有关。

营养失调：低于机体需要量：与烧伤后高代谢状态、摄入不足有关。

知识缺乏：缺乏烧伤治疗、护理及康复相关知识。

四、护理目标

患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量维持在30ml/h以上。

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下。

患者创面无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围。

患者焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等指标在正常范围。

患者及家属掌握烧伤治疗、护理及康复相关知识。

五、护理措施

（一）休克期护理

迅速建立静脉通道：立即建立2-3条静脉通道，遵医嘱快速补液。补液原则为“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”，第一个24小时补液量为：体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（儿童为2.0ml）+生理需要量（2000ml）。其中，晶体液和胶体液的比例为2:1，Ⅲ度烧伤面积超过10%时，晶体液和胶体液的比例为1:1。

密切监测生命体征：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、面色、肢端温度等，记录每小时尿量，维持尿量在30-50ml/h，以评估休克纠正情况。

保持呼吸道通畅：头面颈烧伤患者可能出现呼吸道水肿，应密切观察呼吸情况，给予氧气吸入，必要时行气管切开术。

创面处理：早期创面采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，避免受压。对于水疱，小水疱可让其自然吸收，大水疱用无菌注射器抽去水疱液，保留疱皮。

（二）创面护理

创面清洁：每日用生理盐水或碘伏清洁创面，去除坏死组织和分泌物。

创面用药：根据创面情况选择合适的外用药物，如磺胺嘧啶银乳膏、百多邦等，涂抹药物时要均匀，厚度约1-2mm。

包扎疗法与暴露疗法：对于四肢浅Ⅱ度烧伤创面，可采用包扎疗法，用无菌纱布覆盖创面，外用绷带包扎；对于头面颈、会阴部等部位的烧伤创面，采用暴露疗法，保持创面干燥，避免感染。

植皮护理：对于Ⅲ度烧伤创面，需要进行植皮手术。术前做好皮肤准备，术后密切观察植皮区的血运情况，保持敷料清洁干燥，避免受压。

（三）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡、哌替啶等，采用静脉滴注或肌内注射的方式，注意观察药物的不良反应。

非药物止痛：采用分散注意力、放松训练等方法缓解患者疼痛，如听音乐、看电视、与家属聊天等。

创面护理：保持创面清洁干燥，避免刺激创面，减轻疼痛。

（四）感染预防与控制

严格无菌操作：医护人员在进行各项操作时，严格遵守无菌原则，避免交叉感染。

创面护理：保持创面清洁干燥，及时更换敷料，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象。

合理使用抗生素：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效和不良反应。

营养支持：加强营养支持，提高患者机体免疫力，减少感染的发生。

（五）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解烧伤治疗的过程和预后，增强患者的信心。

沟通交流：与患者建立良好的护患关系，耐心解答患者的疑问，提供心理支持和情感关怀。

社会支持：鼓励家属和朋友多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。

（六）营养支持护理

营养评估：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。

饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食方案。烧伤早期给予清淡、易