康复制度的护理个案.docVIP

脑卒中后肢体功能障碍患者的康复护理个案

一、患者基本情况

患者张建国，男性，68岁，退休教师。因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年8月10日急诊入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。无吸烟、饮酒史。

入院诊断：

右侧基底节区脑梗死（急性期）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

入院时生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：165/95mmHg

血糖：8.2mmol/L

神经系统查体：

意识清楚，言语欠流利。

左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级。

左侧巴氏征阳性。

左侧偏身感觉减退。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：采用Brunnstrom分期评估，左侧上肢处于Ⅱ期（出现联合反应，无随意运动），左侧下肢处于Ⅲ期（出现共同运动）。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评估，得分30分，属于重度依赖（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，控制大便10分，控制小便10分，如厕0分，床椅转移0分，平地行走0分，上下楼梯0分）。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（能1次咽下，但有呛咳），存在误吸风险。

营养状况：BMI22.3kg/m2，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。

（二）心理社会评