压脑出血病人的术后护理个案.docVIP

高血压脑出血患者术后护理个案报告

一、患者基本信息与病情概述

患者信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休教师。

入院时间：2025年10月15日，入院诊断：高血压脑出血（右侧基底节区），手术方式：右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时。

现病史：患者于入院前6小时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构左移约0.5cm。急诊行手术治疗，术后转入神经外科ICU。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后病情：

意识状态：术后即刻GCS评分8分（E2V2M4），术后24小时GCS评分10分（E3V3M4），呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作。

生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式），血压165/95mmHg。

神经系统体征：左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右侧病理征未引出。

二、术后护理评估要点

（一）神经系统功能评估

意识状态：采用GCS评分动态监测，每1小时记录1次。重点观