乳腺癌切除术后病人护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后病人个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，育有1子，月经初潮13岁，既往月经规律，无烟酒嗜好，母亲曾患“卵巢癌”（已故）。

主诉：发现左乳无痛性肿块3个月，进行性增大1周。

现病史：患者3个月前洗澡时偶然触及左乳外上象限一约1.5cm×1.2cm肿块，质地硬、边界不清、活动度差，无疼痛、乳头溢液及皮肤改变，未予重视。1周前自觉肿块增大至约2.0cm×1.8cm，伴左腋下轻微酸胀感，遂至我院乳腺外科就诊。乳腺超声提示“左乳外上象限低回声结节，BI-RADS4C类，左腋下可见异常肿大淋巴结（考虑转移）”；乳腺钼靶示“左乳高密度肿块，边缘毛刺，伴簇状钙化”；穿刺活检病理回报“左乳浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（+，25%）”。

入院诊断：左乳浸润性导管癌（cT2N1M0，ⅡB期）。

治疗方案：完善术前检查（血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常）后，于2025年10月12日在全麻下行左乳改良根治术（切除左乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结），术中出血约150ml，未输血，术后安返病房，留置左胸壁引流管1根、左腋下引流管1根，接负压引流球，切口敷料干燥。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；术后第1天体温升至37.8℃（考虑吸收热），第3天恢复正常。

伤口与引流：左胸壁切口长约15cm，腋下切口长约8cm，均用可吸收线皮内缝合，敷料干燥无渗血；术后24小时内胸壁引流液约80ml（血性），腋下引流液约60ml（血性），第3天引流液逐渐转为淡红色，量减少至胸壁20ml、腋下15ml。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS），术后6小时评分为7分（重度疼痛），影响睡眠；术后24小时评分为5分（中度疼痛），可耐受日常活动。

肢体功能：术后左侧上肢因敷料包扎及引流管限制，活动范围受限，仅能轻微抬离床面（约10°），手指麻木感明显，末梢血运良好（皮温正常、甲床红润）。

营养状况：身高162cm，体重54kg，BMI20.5（正常范围），但术前因焦虑食欲下降，近1个月体重减轻2kg；术后禁食6小时后改为流质饮食，食欲差，每日进食量约为术前的1/3。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知患癌后曾出现明显焦虑、抑郁情绪，术前多次向医护人员询问“手术会不会切错”“术后会不会复发”，夜间失眠（每日睡眠不足4小时）；术后因失去乳房及担心外观，情绪低落，不愿与家人交流，回避镜子。

社会支持：丈夫及儿子对其关心备至，每日陪伴，但患者担心“拖累家人”；单位同事曾电话慰问，但患者未主动提及病情；无宗教信仰，未参加病友互助组织。

认知水平：初中文化，对乳腺癌治疗及护理知识了解较少，仅知道“要切乳房”，对术后康复锻炼、饮食注意事项等均不了解。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口损伤、引流管刺激有关。

有感染的风险：与手术创伤、引流管留置、机体抵抗力下降有关。

躯体活动障碍：与术后敷料包扎、引流管限制、疼痛及担心伤口裂开有关。

焦虑/抑郁：与担心疾病预后、失去乳房影响外观及生活质量有关。

营养失调：低于机体需要量：与术前食欲下降、术后消化功能紊乱有关。

知识缺乏：与缺乏乳腺癌术后康复、饮食、随访等知识有关。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛），睡眠不受影响。

住院期间无伤口感染（体温正常、切口无红肿渗液、引流液无浑浊）、无肺部感染及泌尿系统感染。

术后1周内左侧上肢可完成屈肘90°、外展45°动作，术后2周可抬至shoulderlevel（与肩同高），无肢体肿胀。

患者焦虑/抑郁情绪缓解，愿意主动与家人交流，能正视术后外观，配合康复治疗。

术后1周内食欲恢复至术前的2/3以上，体重无明显下降（波动＜0.5kg）。

患者出院前能掌握术后康复锻炼方法、饮食原则及随访时间。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg（每12小时1次），术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次）；若NRS评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，确保疼痛控制在轻度以下。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位（床头抬高30°~45°），减轻切口张力；指导患者翻身时用健侧上肢支撑身体，避免压迫患侧。

分散注意力：播放患者喜欢的轻音乐（如古典钢琴曲），每日2次，每次30分钟；与患者聊家庭趣事、儿子学习情况等，转移对疼痛的关注。

冷敷护理：术后48小时内用冰袋（外包毛巾）冷敷切口周围（避开引流管