男性肾功能衰竭护理个案.docVIP

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年4月5日

诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进

主诉

反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、纳差1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴夜尿增多（3-4次/晚），当地医院查尿常规示尿蛋白（++），血肌酐180μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予口服“金水宝”“厄贝沙坦”治疗，水肿时轻时重。1周前患者水肿加重，蔓延至腰骶部，伴全身乏力、食欲减退、恶心，偶有呕吐，无呕血黑便，无胸闷气促，遂至我院就诊。门诊查血常规示血红蛋白65g/L，血肌酐890μmol/L，尿素氮35mmol/L，血钾6.2mmol/L，门诊以“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”收入肾内科。

既往史

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“厄贝沙坦”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。

个人史

吸烟30年，平均10支/日，已戒烟1年；偶饮酒，量少；无长期毒物接触史。

家族史

父亲患高血压，母亲体健，无肾脏疾病家族史。

入院查体

T：3