癫痫手术后护理查房.docVIP

癫痫术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：32岁

床号：302-2

住院号：20250618003

诊断：难治性颞叶癫痫（左侧海马硬化）、癫痫病灶切除术（左侧前颞叶及海马杏仁核切除术）后

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月28日

二、病情回顾

患者因“反复意识丧失伴四肢抽搐10年，加重1年”入院。10年前无明显诱因出现突发意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽搐，持续约1-2分钟后缓解，发作频率约1-2次/月。近1年发作频率增至每周2-3次，药物（丙戊酸钠缓释片0.5gbid+左乙拉西坦片1gbid）控制效果不佳。术前头颅MRI提示左侧海马硬化，长程视频脑电图显示左侧颞叶痫样放电。于12月20日在全麻下行左侧前颞叶及海马杏仁核切除术，手术过程顺利，术后转入神经外科监护室，予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、抗癫痫等治疗。术后第3天转回普通病房，目前为术后第8天。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

意识：清醒，GCS评分15分。

精神状态：情绪稳定，对答切题，定向力、记忆力正常。自述偶有头痛，程度较轻，可耐受。

（三）神经系统症状

头痛：术后第1-3天头痛较明显，VAS评分6-7分，予甘露醇脱水及布洛芬口服后缓解。目前偶有轻微头痛，VAS评分2-3分，无需特殊处理。

癫痫发作：术后未出现癫痫发作，遵医嘱继续服用丙戊酸钠缓释片0.5gbid+左乙拉西坦片1gbid。

肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，无肢体麻木、无力等感觉异常。

语言功能：发音清晰，语言表达流畅，无失语、构音障碍。

颅神经功能：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无复视。面部感觉对称，咀嚼有力。听力正常，无耳鸣。吞咽功能正常，无饮水呛咳。

（四）伤口情况

切口：左侧颞部弧形切口，长约8cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围无红肿、硬结。

愈合情况：切口愈合良好，预计术后10天拆线。

（五）管道护理

留置导尿管：术后第2天拔除，目前自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。

其他管道：无其他引流管。

（六）饮食与营养

饮食类型：术后第1天予流质饮食，第2天过渡至半流质饮食，第3天恢复普通饮食。

进食情况：食欲良好，每日进食量约1500-1800ml，以高蛋白、高维生素、易消化食物为主（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等）。

营养状况：体重无明显变化，皮肤弹性良好，无营养不良表现。

（七）睡眠与活动

睡眠：夜间睡眠约6-7小时，睡眠质量良好，偶有入睡困难，予睡前温水泡脚后改善。

活动：术后第3天开始床上活动，第5天可下床缓慢行走，目前可在病房内自由活动，但活动量不宜过大。

（八）心理状态

患者对手术效果较为满意，对术后恢复充满信心。但仍担心癫痫复发，存在一定的焦虑情绪。

（九）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

头颅CT（术后第5天）：左侧颞叶术后改变，脑实质未见明显出血、水肿，中线结构居中。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、颅内压变化有关

护理目标：患者疼痛程度减轻或消失，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛：每日定时评估患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，记录VAS评分。

体位护理：指导患者采取舒适体位，避免头部剧烈活动。卧床时抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

药物治疗：遵医嘱予甘露醇脱水降颅压，必要时予布洛芬口服止痛。观察药物疗效及不良反应。

非药物干预：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）有受伤的危险：与癫痫发作、术后肢体活动不便有关

护理目标：患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。

护理措施：

安全防护：病房内保持光线充足，地面干燥，无障碍物。床栏拉起，防止坠床。患者下床活动时，家属或护士陪同。

癫痫预防：遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物，不可自行增减剂量或停药。观察患者有无癫痫发作先兆（如头晕、头痛、烦躁不安等），一旦出现，立即让患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止窒息和舌咬伤。

活动指导：指导患者术后早期在床上进行四肢活动，逐渐过渡到下床活动。活动时动作缓慢，避免剧烈运动。

（三）知识缺乏：缺乏癫痫术后康复、用药及预防复发的知识

护理目标：患者及家属能够掌握癫痫术后康复、用药及预防复发的相关知识。

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解癫痫术后的注意事项，包括饮食、休息、活动、用药等。发放健康教育手册