昏迷患者的首要护理个案.docVIP

一例重度颅脑损伤致昏迷患者的首要护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。入院时，患者呈深昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）为5分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，左侧肢体可见轻微刺激收缩。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、首要护理问题及护理目标

（一）首要护理问题

意识障碍：与重度颅脑损伤、脑水肿、脑疝形成有关。

有窒息的危险：与昏迷导致咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，呕吐物、分泌物误吸有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷不能进食、机体高代谢状态有关。

有感染的危险：与侵入性操作（如气管切开、留置导尿）、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提升。

患者呼吸道通畅，无窒息、肺部感染发生。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。

患者无感染发生，各项感染指标（如体温、白细胞计数）在正常范围内。

三、具体护理措施

（一）意识状态监测与护理

严密观察意识变化：使用GCS评分法，每15-30分钟评估一次患者的睁眼反应、语言反应和运动反应，并详细记录。同时观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射及眼球活动情况，若发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生。

维持颅内压稳定：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者头部中立位，避免颈部扭曲或过伸，防止颅内压升高。遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水剂，严格控制输液速度，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。

预防癫痫发作：遵医嘱使用抗癫痫药物，如苯巴比妥钠、丙戊酸钠等。密切观察患者有无癫痫发作先兆，如口角抽搐、肢体抖动等，一旦发生癫痫，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤和窒息，并遵医嘱给予镇静药物。

（二）呼吸道管理

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔内分泌物及呕吐物。对于气管切开患者，严格执行气管切开护理常规，每日更换气管切开敷料，保持切口周围皮肤清洁干燥。定期进行气管内吸痰，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入，防止缺氧。

有效湿化气道：使用超声雾化吸入或气道内滴注生理盐水，每日3-4次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于痰液排出。根据患者痰液黏稠度调整湿化液量，保持痰液稀薄易咳出。

预防肺部感染：严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用。定期翻身、叩背，每2小时一次，促进痰液松动和排出。遵医嘱合理使用抗生素，预防肺部感染。监测患者体温、呼吸、肺部听诊情况及血常规、痰培养结果，及时发现感染迹象。

（三）皮肤护理

定时翻身：建立翻身卡，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可使用软枕、气垫床等辅助器具，减轻局部皮肤压力。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭患者皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。及时更换潮湿的床单、被套和衣物，保持皮肤清洁干燥。

加强营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时通过鼻饲或静脉营养补充营养，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

观察皮肤情况：每日仔细观察患者皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，重点检查骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等。若发现皮肤异常，及时采取相应的护理措施。

（四）营养支持护理

鼻饲护理：患者术后24-48小时，若肠鸣音恢复，可开始鼻饲流质饮食。鼻饲前先回抽胃液，观察胃液的颜色、性质和量，若发现胃液呈咖啡色或血性，提示可能有消化道出血，需暂停鼻饲并报告医生。鼻饲时抬高床头30-45°，缓慢注入食物，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后保持半卧位30分钟，防止食物反流和误吸。

静脉营养支持：对于不能经口进食或鼻饲营养不足的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。定期监测患者的血糖、电解质、肝肾功能等指标，及时调整营养液的配方和剂量。

营养评估：每周测量患者的体重、上臂围、皮褶厚度等指标，评估患者的营养状况。根据营养评估结果，及时调整饮食方案，确保患者摄入足够的营养。

（五）预防感染护理

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，如吸痰、导尿、静脉穿刺等，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

加强管道护理：对于留置导尿患者，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换导尿管和尿袋，保持尿液引流通畅，防止泌尿系统感染。对于静脉输