脑挫伤的术前护理个案.docVIP

重型闭合性脑挫伤合并颅内血肿术前护理个案

一、病例概况

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍3小时”于2025年11月12日急诊入院。患者入院时GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。头部CT提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向右侧偏移约1.5cm，左侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿形成。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术前护理评估

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者意识状态进行动态评估，每15-30分钟评估一次。入院时GCS评分为8分，处于昏迷状态，对疼痛刺激有躲避反应，但无语言应答。随着病情进展，患者意识状态逐渐恶化，入院后2小时GCS评分降至6分，对疼痛刺激无明显反应。

（二）生命体征监测

密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。患者入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。由于颅内压增高，患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢的“库欣反应”，入院后4小时血压升至180/100mmHg，脉搏降至60次/分，呼吸频率降至12次/分。

（三）神经系统症状评估

瞳孔变化：密切观察患者瞳孔大小、形态及对光反射。入院时左侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。随着颅内压进一步增高，左侧瞳孔逐渐散大至6mm，对光反射消失，右侧瞳孔也开始出现散大趋势，直径约4mm，对光反射减弱。

肢体活动：评估患者肢体肌力及肌张力。患者入院时左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常。随着病情进展，右侧肢体肌力逐渐降至1级，肌张力增高。

（四）其他系统评估

呼吸系统：由于患者昏迷，咳嗽反射减弱，容易发生肺部感染。入院时听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。但随着病情进展，患者呼吸逐渐困难，出现呼吸浅快，双肺可闻及少量湿啰音。

循环系统：监测患者心电图及外周循环情况。患者入院时心电图正常，外周循环良好。但由于颅内压增高导致血压升高，增加了心脏负担，患者出现心律失常，心电图提示窦性心动过缓。

消化系统：评估患者有无恶心、呕吐等症状。患者入院后出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，考虑为颅内压增高所致。

三、术前护理问题及护理措施

（一）护理问题：颅内压增高

护理目标：降低颅内压，缓解患者症状，防止脑疝发生。

护理措施：

体位护理：抬高患者床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者头部中立位，避免头部过度屈曲或扭转，防止颈静脉受压。

保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔及呼吸道分泌物，防止误吸。给予患者氧气吸入，氧流量2-4L/min，改善脑组织缺氧。对于昏迷患者，必要时行气管插管或气管切开术，以保证呼吸道通畅。

控制液体入量：严格控制患者液体入量，避免加重脑水肿。成人每日液体入量控制在1500-2000ml左右，儿童根据体重计算。输液速度不宜过快，一般每分钟30-40滴。

药物治疗护理：遵医嘱给予患者脱水剂、利尿剂等药物，如20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时一次；呋塞米20mg静脉注射，每日2次。用药期间密切观察患者尿量及电解质变化，防止出现脱水、电解质紊乱等并发症。

避免诱发因素：避免患者剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等，防止颅内压骤然升高。对于有便秘的患者，可给予缓泻剂或开塞露通便，必要时行低压灌肠。

（二）护理问题：意识障碍

护理目标：维持患者意识状态稳定，防止意识进一步恶化。

护理措施：

密切观察意识状态：每15-30分钟评估一次患者意识状态，记录GCS评分。如发现意识状态恶化，及时报告医生处理。

加强安全防护：对于昏迷患者，加床档防止坠床。使用约束带时，注意松紧适度，避免影响血液循环。保持患者肢体功能位，防止关节挛缩。

营养支持：给予患者鼻饲饮食，保证营养供应。鼻饲前先回抽胃液，观察有无胃潴留。鼻饲时抬高床头30-45°，缓慢注入食物，防止误吸。鼻饲后保持床头抬高30分钟，避免立即翻身或搬动患者。

（三）护理问题：潜在并发症——脑疝

护理目标：预防脑疝发生，一旦发生及时发现并配合医生抢救。

护理措施：

密切观察病情变化：重点观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。如发现患者出现剧烈头痛、呕吐频繁、瞳孔不等大、意识障碍加重等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。

快速降低颅内压：一旦发生脑疝，立即遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时加用呋塞米等利尿剂。同时，保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。

做好术前准备：脑疝发生后，需紧急行手术治疗。护士应迅速做好术前准备，包括备皮、导尿、抽血化验等，确保手术及时进行。

（四）护理问题：呼吸功能障碍

护理目标：维持患者