腰间盘手术后的护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：52岁

床号：3床

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，右下肢直腿抬高试验阳性（30°），MRI提示L4/5椎间盘突出压迫右侧神经根。术前完善相关检查，无手术禁忌证，于12月15日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术。

（二）术后情况

生命体征：术后3天，体温波动在36.5-37.2℃，心率70-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛，引流管已于术后48小时拔除，引流液总量约150ml，颜色由暗红转为淡红。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵，目前已停用，改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），VAS疼痛评分降至3分，患者可耐受。

活动情况：术后第1天协助轴线翻身，第2天佩戴腰围下床站立5分钟，第3天可在床边缓慢行走10米，步态平稳，无头晕、乏力等不适。

并发症观察：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无下肢肿胀；留置导尿管已于术后24小时拔除，小便自解通畅，无尿频尿急尿痛；大便未解，已给予乳果糖口服液（15mlbid）促进排便。

饮食与睡眠：术后6小时进食流质饮食，逐渐过渡至半流质，今日已正常进食，食欲尚可；夜间睡眠6-7小时，睡眠质量良好。

三、护理问题与措施（责任护士王护士）

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时保持轴线翻身。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛焦虑。

效果评价：患者VAS评分由8分降至3分，疼痛得到有效控制。

（二）躯体活动障碍：与手术创伤、腰部制动有关

护理措施：

术后第1天协助轴线翻身，每2小时1次，预防压疮。

指导患者进行直腿抬高训练（每次10-15次，每日3组），防止神经根粘连。

术后第2天佩戴腰围下床活动，逐渐增加活动量，避免弯腰、扭腰动作。

效果评价：患者可自行佩戴腰围下床行走，活动能力逐渐恢复。

（三）便秘：与长期卧床、饮食结构改变有关

护理措施：

指导患者多饮水（每日2000ml以上），多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。

顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，每日3次，促进肠蠕动。

遵医嘱给予乳果糖口服液，观察排便情况。

效果评价：患者尚未排便，继续观察，必要时调整治疗方案。

（四）潜在并发症：下肢深静脉血栓、切口感染、脑脊液漏等

护理措施：

观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，指导患者进行踝泵运动（每次10-15分钟，每日3组），促进下肢血液循环。

保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作，观察切口有无红肿渗液。

观察患者有无头痛、恶心、呕吐等脑脊液漏表现，若出现引流液增多、颜色清亮，及时报告医生。

效果评价：目前未出现并发症，继续密切观察。

四、健康指导（责任护士刘护士）

（一）体位与活动指导

卧床休息：术后3个月内避免弯腰、扭腰、提重物等动作，卧床时可在腰部垫软枕，保持腰椎生理曲度。

腰围佩戴：术后佩戴腰围3个月，起床活动时佩戴，卧床时取下，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

功能锻炼：

直腿抬高训练：术后第1天开始，每次抬高30-45°，停留5秒，重复10-15次，每日3组，防止神经根粘连。

腰背肌功能锻炼：术后2周开始进行五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每次10-15分钟，每日3组；术后4周可进行三点支撑法（以头、双足为支撑点），逐渐增加锻炼强度。

下肢肌力训练：进行股四头肌收缩、踝关节背伸跖屈等训练，预防肌肉萎缩。

（二）饮食指导

进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，促进伤口愈合。

多饮水，每日2000ml以上，保持大便通畅，避免用力排便导致腰部压力增加。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（三）伤口护理

保持切口敷料清洁干燥，术后14天拆线，拆线后1周内避免洗澡，防止伤口感染。

观察切口有无红肿、渗液、疼痛加剧等情况，如有异常及时就医。

（四）复查指导

术后1个月、3个月、6个月、12个月复查腰椎X线或CT，了解椎间融合情况。

若出现腰部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就诊。

五、讨论与提问（李