上腭裂修复术后面的护理个案.docVIP

先天性不完全性腭裂修复术后个案护理报告

一、病例基本情况

患儿林XX，女，2岁6个月，因“发现口腔上腭部裂隙2年余”入院。患儿系足月顺产，出生时即被发现上腭部存在裂隙，裂隙自悬雍垂延伸至硬腭中部，未累及牙槽突，诊断为先天性不完全性腭裂。父母为其择期行手术治疗，于2025年10月15日在全麻下行“腭裂修复术（改良兰氏法）”，手术过程顺利，术后转入儿科病房进行监护及护理。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：口腔内可见腭部缝合伤口，覆盖碘仿纱条，无明显渗血。患儿因疼痛及不适，时有哭闹，唾液分泌增多。

饮食与营养：患儿术前已习惯母乳喂养及流质饮食，但术后因伤口疼痛及吞咽功能受限，拒绝进食。

心理与行为：患儿年龄较小，对陌生环境及医护操作存在恐惧心理，表现为哭闹、抗拒。

（二）护理问题识别

疼痛：与手术创伤及伤口刺激有关。

有感染的风险：与手术伤口暴露、口腔卫生不良及患儿免疫力较低有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后吞咽困难、进食减少有关。

焦虑/恐惧：与环境陌生、身体不适及对治疗的不理解有关。

知识缺乏：患儿家长对术后护理、饮食管理及康复训练知识不足。

三、术后护理措施实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，按体重计算剂量，每6-8