肾脏衰竭护理诊断及个案.docVIP

慢性肾脏病5期（尿毒症期）个案护理

一、病例介绍

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，汉族，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。患者因“反复双下肢水肿伴乏力、纳差3月，加重1周”于2025年10月12日入院。

（二）主诉

反复双下肢水肿伴乏力、纳差3月，加重1周。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴全身乏力、食欲减退，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。当时未予重视，未行特殊治疗。1周前上述症状明显加重，水肿蔓延至腰骶部，乏力明显，行走困难，食欲极差，每日进食量约为平时的1/3，并出现胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，尿量减少，每日约500ml。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查肾功能示：血肌酐（Scr）896μmol/L，尿素氮（BUN）32.5mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血磷2.2mmol/L，血钙1.8mmol/L。门诊以“慢性肾脏病5期”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠差，大便正常，体重较前减轻约5kg。

（四）既往史

患者既往有“2型糖尿病”病史15年，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”、“格列美脲片2mgqd”控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-15mmol/L）。有“高血压病”病史