颅内压增高一般护理个案.docVIP

颅内压增高患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：头痛、呕吐伴视物模糊3天，加重1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现持续性头痛，以额部及枕部为重，呈胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。1天前头痛加剧，伴视物模糊，偶有复视，无肢体抽搐、意识障碍。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），未规律服药。

入院诊断：1.颅内压增高（原因待查）；2.高血压病3级（很高危）。

辅助检查：头颅CT示双侧额叶脑沟变浅，脑室系统轻度受压，中线结构居中；腰椎穿刺测脑脊液压力为220mmH?O（正常范围80-180mmH?O），脑脊液常规、生化未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

神经系统症状：

头痛：VAS评分7分（0-10分），持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解。

呕吐：每日3-4次，非喷射性，与进食无关。

视乳头水肿：眼底检查示双侧视乳头边界模糊，静脉充盈迂曲，A/V=1:3（正常1:2）。

意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

其他：食欲减退，睡眠差（因头痛影响），二便正常。

（二）心理社会评估

患者因