昏睡瘫痪老人的护理个案.docVIP

高龄昏睡伴完全性瘫痪老人长期居家护理个案

一、个案基本情况

患者信息：张某某，女，82岁，因脑出血后遗症导致持续性昏睡状态（GCS评分8分），右侧肢体完全性瘫痪（肌力0级），左侧肢体肌力1级，无法自主翻身、进食、排便。合并高血压3级（极高危）、2型糖尿病、坠积性肺炎（恢复期）。目前采用鼻饲饮食，留置导尿管，长期卧床。

家庭护理环境：患者居住于120㎡三居室，朝南卧室采光良好。配备电动护理床、防压疮气垫、吸痰器、制氧机等设备。主要照护者为其60岁女儿，经社区医院系统培训后掌握基础护理技能。

二、护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

意识状态：持续性昏睡，对强烈刺激（如疼痛）有轻微肢体回缩反应，无法进行语言交流。

营养状况：BMI16.2（营养不良），血清白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L，存在低蛋白血症及轻度贫血。

皮肤状况：骶尾部可见2cm×3cmⅠ期压疮，皮肤发红但未破损；足跟部皮肤干燥，弹性差。

呼吸功能：呼吸频率22次/分钟，双肺底可闻及湿啰音，血氧饱和度波动在90%-93%（未吸氧状态）。

排泄功能：留置16Fr双腔气囊导尿管，尿液呈淡黄色，每日尿量约1200ml；大便秘结，每3-4天需开塞露辅助排便。

（二）主要护理问题

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、营养不良、感知觉障碍有关。

肺部感染风险：与吞咽反射消失、咳嗽无力、长期卧床有关。

营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、消化吸收障碍有关。

泌尿系统感染风险：与留置导尿管、机体抵抗力下降有关。

废用综合征风险：与肢体瘫痪、缺乏主动运动有关。

三、护理计划与实施

（一）皮肤管理策略

体位管理

采用30°侧卧翻身法，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

使用楔形枕支撑背部及肢体，保持肢体功能位：肩关节外展50°、内旋15°、屈曲45°；髋关节屈曲40°-50°，膝关节屈曲30°；踝关节背屈90°。

床头抬高角度≤30°，避免长时间半坐卧位导致骶尾部压力增加。

压疮预防措施

每日用温水清洁皮肤2次，保持皮肤干燥；受压部位涂抹赛肤润，每日3次。

骶尾部及足跟部使用泡沫敷料保护，每3天更换1次或潮湿时及时更换。

每日进行肢体被动运动，促进血液循环：每个关节各方向活动5-10次，动作轻柔缓慢。

（二）呼吸道管理措施

气道廓清技术

每2小时翻身时进行体位引流，头低脚高位（床尾抬高15°）保持15分钟，同时叩击背部（从下至上、从外向内）。

每日使用振动排痰仪治疗2次，每次20分钟，频率设置为25Hz。

按需吸痰：当患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降、听诊痰鸣音明显时，采用密闭式吸痰管进行吸痰，吸痰时间≤15秒/次，吸痰前后给予纯氧吸入2分钟。

呼吸功能维持

持续低流量吸氧（2L/min），维持血氧饱和度≥95%。

每日进行膨肺训练：用复苏囊连接氧气，在患者吸气时轻轻挤压复苏囊，给予5-10cmH?O的压力，每次10-15分钟，每日3次。

（三）营养支持方案

鼻饲饮食管理

采用肠内营养混悬液（如能全力）作为主要营养来源，初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500ml/d，分5-6次输注，每次输注时间≥30分钟。

每日额外补充乳清蛋白粉20g、复合维生素1片，通过鼻饲管注入。

鼻饲前常规回抽胃液，若残留量＞100ml则暂停输注；输注时床头抬高30°-45°，输注后保持该体位30分钟。

消化功能维护

每日给予多潘立酮片10mg鼻饲，促进胃肠蠕动。

每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白水平，根据结果调整营养方案。

（四）泌尿系统护理要点

导尿管管理

采用无菌技术更换导尿管，每4周更换1次；尿袋每周更换2次，保持尿袋低于膀胱水平。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm处）2次。

每周进行尿常规检查1次，若白细胞＞10个/HP，及时遵医嘱使用抗生素。

膀胱功能训练

采用夹闭导尿管法：白天每2小时开放1次，夜间每3-4小时开放1次，刺激膀胱反射功能恢复。

每日饮水量控制在1500-2000ml（包括鼻饲液），避免饮水过少导致尿液浓缩。

（五）康复护理措施

肢体功能维护

每日进行被动关节活动度训练：肩关节前屈、后伸、外展、内旋各10次；肘关节屈曲、伸展各10次；腕关节掌屈、背伸各10次；髋关节屈曲、伸展、外展各10次；膝关节屈曲、伸展各10次；踝关节背屈、跖屈各10次。

患侧肢体使用弹力绷带包扎，预防下肢深静脉血栓形成，包扎力度以能插入1指为宜。

感官刺激

每日播放患者熟悉的音乐（如京剧选段）3次，每次30分钟。

用不同质地的物品（如丝绸、毛巾、毛刷）刺激患者肢体皮肤，每次15分钟，每日2次。

与患者进行语言交流，讲述家庭近期情况，触摸患者手部，给予情感支持。

四、护理效果评价

（一）短期效果（1个月）

皮肤状况：骶尾部压疮完全愈合，皮肤颜色恢复正常；全