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左上腹损伤的护理个案.doc

左上腹损伤合并脾破裂的个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕1小时”入院。患者1小时前驾驶摩托车与汽车相撞，腹部撞击方向盘，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、头晕、出冷汗，无呕吐、呕血及便血。由急救车送入我院急诊科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷。左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.1×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L。腹部CT提示：脾破裂（Ⅲ级），腹腔积液（约1500ml），左肾包膜下血肿，左侧第9、10肋骨骨折。

诊断：1.外伤性脾破裂（Ⅲ级）；2.失血性休克；3.左肾包膜下血肿；4.左侧多发肋骨骨折。

治疗方案：急诊在全麻下行剖腹探查+脾切除术，术后转入ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者入院时处于休克状态，血压低、心率快，提示有效循环血量不足。术后需密切监测血压、心率、中心静脉压（CVP）及尿量，评估循环功能恢复情况。

呼吸系统：患者存在左侧肋骨骨折，疼痛可能限制呼吸运动，增加肺部感染风险。术后需评估呼吸频率、节律、氧饱和度及肺部听诊情况。

消化系统：术后胃肠功能抑制，需评估肠鸣音恢复情况、有无腹胀、恶心呕吐等。